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Sujet du message: VHB AASLD 2017  MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 09:05
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Le dosage d’α-foetoprotéine est prédictif de la survenue de CHC chez les patients VHB traités
LOGLIO A, ITALIE, AASLD 2017, ABS. 1870 ACTUALISÉ

• Une augmentation de l’α-foetoprotéine > 7 ng/ml est prédictive de la survenue d’un carcinome hépatocellulaire
ò Dans 2/3 des cas, l’augmentation minime de l’AFP est survenue dans l’année précédant le diagnostic

Commentaire

Le traitement par analogue nucléos(t)idique des patients atteints de cirrhose B permet à terme de prévenir la décompensation hépatique et de diminuer le risque de CHC. Cependant ce risque persiste et il est recommandé de poursuivre une surveillance semestrielle par échographie.
Cette cohorte italienne a inclus 262 patients caucasiens ayant une cirrhose Child-Pugh A traités par tenofovir ou entecavir. Ces patients étaient suivis par un dosage d’alpha-foetoprotéine tous les 3 mois et une échographie tous les 6 mois. Le suivi total était de 8 ans et au bout d’un an, 2 groupes étaient individualisés avec soit un taux d’AFP qui restait toujours normal (<7> 7 ng/ml au moins une fois.
Il existait un risque nettement supérieur de survenue de CHC dans le groupe B par rapport au groupe A. Le seuil d’AFP à 7 ng/ml pour le risque de CHC avait une sensibilité de 28 % et une spécificité de 99,6 % (VPP 90 % et VPN 91 %). De plus, les CHC avec AFP > 7 ng/ml avait une histologie montrant un caractère agressif (Edmonson grade 3).
Ce suivi trimestriel de l’AFP couplé à l’échographie semestrielle pourrait permettre de diagnostiquer des CHC plus précoce. Le bénéfice sur la mortalité ou en tout cas sur le fait de diagnostiquer davantage de CHC à un stade curatif reste à démontrer.
• Cohorte italienne de patients VHB au stade de cirrhose Child-Pugh A traités par tenofovir ou entecavir (inclusion d’octobre 2006 à avril 2014)
• Suivi par dosage d’α-foetoprotéine (normale <7> 10 x LSN. Le schéma de l’évolution des transaminases est représenté sur la diapo 2. Il existe une augmentation dans le post-partum immédiat dans les 3 groupes (A, B1 et B2). Ensuite, l’évolution des transaminases chez les femmes AgHBs + apparaît bimodale et plus marquée chez les femmes avec un ADN du VHB + (groupe B1).
Il n’y avait pas de détail sur les femmes ayant reçu un traitement antiviral en fin de grossesse du fait d’un ADN du VHB élevé.
Un taux élevé d’ALAT et d’ADN du VHB à l’accouchement était associé à un risque plus élevé de poussées de transaminases. Les auteurs ont défini un seuil d’ADN du VHB à 5 log UI/ml pour lequel une valeur prédictive négative (VPN) d’augmentation des transaminases était à plus de 98 % avec en revanche une VPP faible. Il n’a pas été rapporté non plus si le fait d’être AgHBe + était associé à un risque accru de poussée de transaminases comme cela a déjà été publié (Giles M et al. Gut 2015; 64: 1810–1815).
Du fait de l’aspect bimodal de la courbe des transaminases, les auteurs estiment qu’un dosage des transaminases à 4 et 12 semaines après l’accouchement est suffisant pour apprécier l’intensité du pic des transaminases.

• Étude cas-contrôle rétrospective (octobre 2008 – décembre 2015)
• Femmes enceintes non-VHB (groupe A) vs AgHBs+ non traitées (groupe B)
• Suivi à partir de 8 semaines avant l’accouchement jusqu’à 16 semaines après l’accouchement
• Exclusion : co-infection VHC, VIH ou VHD, autres maladies du foie, maladie concomitante grave, cirrhose et complications, complications de la grossesse (cholestase gravidique, éclampsie, hypertension, diabète)


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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 09:15
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Evolution des transaminases durant le post-partum des femmes AgHBs+
PAN CQ, CHINE, AASLD 2017, ABS. 180 ACTUALISÉ

• Les augm. d’ALAT sont fréquentes en post-partum chez les femmes AgHBs+
• Le seuil d’ADN-VHB à 5 log UI/ml est associé à une VPN élevée d’augm. des ALAT
• En pratique, un dosage des ALAT à 4 et 12 semaines semble suffisant

Commentaire

L’impact des modifications immunitaires de la grossesse sur le VHB est toujours cité mais en pratique les « poussées » de transaminases ne sont pas clairement expliquées. De plus, il existe un débat sur le rôle éventuel des traitement antiviraux donnés en fin de grossesse pour diminuer le risque d’échec de la sérovaccination en prévention de la transmission mère-enfant du VHB.
Cette étude rétrospective réalisée en Chine, a inclus 869 femmes enceintes non infectées par le VHB (groupe A) comme groupe contrôle de 3 367 femmes enceintes AgHBs + (groupe B). Les femmes avec des co-infections, d’autres maladies du foie ou des pathologies de la grossesse ont été exclues. Le suivi biologique s’est étendu de 8 semaines avant à 16 semaines après l’accouchement. Les femmes enceintes ayant un ADN du VHB supérieur à 2 x 106 log UI/ml ont reçu un traitement antiviral en fin de grossesse.
Une augmentation de l’ALAT a été observée chez 28 % des femmes enceintes AgHBs + dont 3,5 % avec une ALAT comprise entre 5 et 10 fois la limite supérieure de la normale (LSN) et 1,7 % avec une ALAT > 10 x LSN. Le schéma de l’évolution des transaminases est représenté sur la diapo 2. Il existe une augmentation dans le post-partum immédiat dans les 3 groupes (A, B1 et B2). Ensuite, l’évolution des transaminases chez les femmes AgHBs + apparaît bimodale et plus marquée chez les femmes avec un ADN du VHB + (groupe B1).
Il n’y avait pas de détail sur les femmes ayant reçu un traitement antiviral en fin de grossesse du fait d’un ADN du VHB élevé.
Un taux élevé d’ALAT et d’ADN du VHB à l’accouchement était associé à un risque plus élevé de poussées de transaminases. Les auteurs ont défini un seuil d’ADN du VHB à 5 log UI/ml pour lequel une valeur prédictive négative (VPN) d’augmentation des transaminases était à plus de 98 % avec en revanche une VPP faible. Il n’a pas été rapporté non plus si le fait d’être AgHBe + était associé à un risque accru de poussée de transaminases comme cela a déjà été publié (Giles M et al. Gut 2015; 64: 1810–1815).
Du fait de l’aspect bimodal de la courbe des transaminases, les auteurs estiment qu’un dosage des transaminases à 4 et 12 semaines après l’accouchement est suffisant pour apprécier l’intensité du pic des transaminases.

• Étude cas-contrôle rétrospective (octobre 2008 – décembre 2015)
• Femmes enceintes non-VHB (groupe A) vs AgHBs+ non traitées (groupe B)
• Suivi à partir de 8 semaines avant l’accouchement jusqu’à 16 semaines après l’accouchement
• Exclusion : co-infection VHC, VIH ou VHD, autres maladies du foie, maladie concomitante grave, cirrhose et complications, complications de la grossesse (cholestase gravidique, éclampsie, hypertension, diabète)



Couverture vaccinale B suboptimale chez les enfants et les adolescents : aux Etats-Unis aussi !
LE MH, ETATS-UNIS, AASLD 2017, ABS. 1890 ACTUALISÉ

• Malgré les recommandations, la couverture vaccinale des enfants et des adolescents américains reste sub-optimale
• Un bas niveau socio-économique est associé à une moins bonne couverture vaccinale

Commentaire

Le vaccin contre le VHB est recommandé chez l’enfant aux Etats-Unis depuis 1991.
Cette étude est basée sur les données obtenues au sein de la cohorte NAHNES qui de 1999 à 2014 a permis de recueillir les données de vaccination du participant s’il était âgé de plus de 16 ans ou par un représentant du foyer s’il était âgé de moins de 16 ans (déclaratif). Les données de 35 646 enfants ou adolescents ont ainsi pu être analysées. Une personne était dite vaccinée si elle avait reçu 3 doses de vaccin.
Globalement, une augmentation avec le temps de la couverture vaccinale a été observée, avec un taux de 61,9 % en 1999 et de 83,6 % en 2013-14 (p < 0,001). La répartition, selon les tranches d’âge et, selon les périodes de temps, est représentée sur la diapositive.
Ces taux de couverture vaccinale 3 doses sont meilleures qu’en France même s’ils restent sub-optimaux. En effet, le taux de couverture vaccinale des enfants de 2 ans pour l’hépatite B (3 doses) est estimé en France à 88,1% (Synthèse des couvertures vaccinales chez l’enfant de 2 ans, Santé Publique France, mise à jour 16/6/2017) grâce au vaccin hexavalent inclus dans le calendrier vaccinal. En revanche, le taux de couverture des adolescents est beaucoup plus faible en France qu’aux Etats-Unis, il a pu être estimé à environ 36 % (3 doses) dans une enquête récente réalisée dans le Calvados et l’Orne (Boulet L et al. Bull Epidémiol Hebd. 2017. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/ ... 1_1.html).
En analyse multivariée, les facteurs associés à la couverture vaccinale aux Etats-Unis étaient l’âge jeune, l’origine ethnique (moins bonne couverture chez les mexicains/hispaniques), le niveau d’éducation, le fait d’avoir une assurance et le niveau socio-économique.


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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 09:23
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L’imiquimod augmente l’efficacité vaccinale anti-VHB chez les patients hémodialysés
HUNG IF, HONG-KONG, AASLD 2017, ABS. LB-08 ACTUALISÉ

• L’administration locale d’imiquimod 5 min avant l’injection intradermique du vaccin Sci-B-Vac 10 μg augmente la protection vaccinale des patients hémodialysés à 12 mois

Commentaire

Le vaccin contre le VHB donne une protection vaccinale de l’ordre de 95 % chez l’enfant ou chez l’adulte immuno-compétent et en dehors de facteurs de mauvaise réponse. Les patients hémodialysés ont une mauvaise réponse vaccinale et il est recommandé en France de faire des doubles doses à 0, 1, 2 et 6 mois.
L’imiquimod en crème est disponible en France et indiqué pour le traitement local des verrues, des condylomes ano-génitaux, de certaines kératoses actiniques ou de petits épithéliomas baso-cellulaires. Son action passerait par une activité locale TLR-7 agoniste responsable d’une stimulation de l’immunité adaptative dépendante des cellules dendritiques. Les auteurs ont montré son efficacité en association avec un vaccin anti-grippal (Hung IF et al. Lancet Infect Dis 2016; 16: 209-dix huit).
Cette étude a utilisé le vaccin dit de 3ème génération Sci-B-Vac (HBs, préS1, préS2) qui n’est pas commercialisé en France à la dose de 10 μg et administré 4 fois en intra-musculaire (IM) ou en intra-dermique (ID).
Les patients inclus étaient des patients hémodialysés adultes avec une sérologie HB négative (AgHBs, antiHBs et antiHBc) et des sérologies HVC et VIH négatives.
Au total, 94 patients étaient randomisés en 3 bras (cf. diapo). Les 3 groupes n’étaient pas différents en terme de sexe, d’âge, de type de dialyse, d’ATCD d’échec de vaccination (53 à 58% selon les bras), de taux d’hémoglobine et de présence d’un diabète.
Le critère de jugement principal était le pourcentage de patients avec des anticorps antiHBs > 10 UI/l à M12.
Ce critère de jugement était atteint avec 100 % de protection vaccinale dans le groupe imiquimod.
La tolérance n’était pas différente dans les 3 groupes avec des effets secondaires limités et une bonne tolérance locale.
Cette étude est intéressante et permet d’avoir une protection vaccinale efficace à 100 % chez des patients hémodialysés. L’utilisation de l’imiquimod nécessite l’utilisation d’un vaccin en ID du fait de son mode d’action. Des études avec un effectif plus important, un suivi prolongé et d’autres vaccins (disponibles en France) sont nécessaires…



Réactivation des patients antiHBc+ isolés sous chimiothérapie : une méta-analyse
SAMALA N, ETATS-UNIS, AASLD 2017, ABS. 1901 ACTUALISÉ

Commentaire

Les patients avec antiHBc + isolés sont à risque de réactivation au cours des chimiothérapies.
Ces patients sont classés en différents niveaux de risques de réactivation (Rajender Reddy K et al. Gastroenterology 2015; 148: 215–219) :
• Patients antiHBc+ / AgHBs- à haut risque (> 10 %) : patients recevant une chimiothérapie contenant du rituximab ou de l’ofatumumab,
• Patients antiHBc+ / AgHBs- à risque intermédiaire (1 à 10 %) : patients traités par anti-TNF alpha, anti-intégrines, anti-cytokines, inhibiteurs de tyrosine kinases ou traités par des doses de corticoïdes quotidiennes pendant 4 semaines (dose modérée 10 à 20 mg/j ou doses élevées > 20 mg/j) ou traités par des dérivés d’anthracyclines,
• Patients antiHBc+ / AgHBs- à risque faible (< 1 %) : traitements avec des immuno-suppresseurs classiques (azathioprine, methotrexate, 6-mercaptopurine…), par corticoïdes intra-articulaires, par corticoïdes quotidiennement quelque soit la dose pour une durée maximum d’une semaine, par corticoïdes à faible dose quotidienne (<10> 1 log ou réapparition de l’AgHBs (séro-réversion)
• 21 études (16 rétrospectives, 4 prospectives, 1 randomisée)




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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 09:31
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Faut-il traiter par NUC les hépatites chroniques B avec ALAT <2> 2 000 UI/ml ?
HSU YC, TAIWAN, AASLD 2017, ABS. 25 ACTUALISÉ

• Le TDF freine la progression de la fibrose à 3 ans
• Amélioration biochimique et virologique sous TDF
• Pas de perte AgHBe ni AgHBs significative sous TDF à 3 ans
• Sans traitement, 44 % des patients progressent en terme de fibrose et 14 % nécessitent un traitement en 3 ans

Commentaire










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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 09:42
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Infection chronique VHB Ag HBe+ : ETV+ PEG-IFNα-2a ?
FELD J, CANADA, AASLD 2017, ABS. 910 ACTUALISÉ

• La combinaison ETV + IFN sur 48 sem. n’est pas efficace chez les patients porteurs d’une infection chronique VHB AgHBe positif à la phase d’immunotolérance

Commentaire

Cette étude simple bras a évalué l’intérêt d’une combinaison entécavir (ETV) plus interféron pégylé pendant 48 semaines chez les patients ayant une infection chronique VHB AgHBe positif (ex patient VHB immunotolérant) définie par un AgHBe positif , un ADN VHB > 107 UI/ml et des ALAT < 45 UI /ml chez l’homme et < 30 UI /ml chez la femme.
La majorité des patients était d’origine asiatique et porteuse d’un génotype B ou C du VHB.
La tolérance du traitement a été médiocre car 33 % des patients ont présenté des effets indésirables liés à l’interféron et 3 patients ont arrêté le traitement.
26/28 (93 %) des patients en fin de traitement avaient une charge virale < 1000 UI /ml, et 5 patients (18 %) avaient un ADN VHB < 20 UI /ml. 2 patients (7 %) ont négativé l’ AgHBe et donc 7 % des patients ont atteint l’objectif principal (AgHBe négatif et ADN VHB < 1 000 UI /ml ). En fait, parmi ces 2 patients, un patient est resté AgHBe positif par le test qualitatif et négatif par le test quantitatif pendant toute la durée de l’étude. Donc seul un patient (3,5 %) a atteint l’objectif principal de l’étude.
Aucun patient n’ a perdu l’Ag HBs et des élévations transitoires des transaminases ont été observées chez 19 patients (68 %) sous IFN.

Dans les recommandations de l’EASL, ces patients doivent être traités après l’âge de 30 ans quelle que soit la sévérité des lésions histologiques ou, plus tôt, en cas de manifestations extra-hépatiques symptomatiques. Le traitement actuel repose plutôt sur les analogues nucleos(t)idiques donnés au long cours. Cette étude montre qu’un traitement par la combinaison ETV – IFN n’est pas la solution à un traitement rapide.

• Etude simple bras ETV + PEG-IFNα-2a pendant 48 sem. chez 28 patients ayant une infection chronique VHB Ag HBe+ (à la phase d’immunotolérance)



Fonction rénale et densitométrie osseuse sous TDF puis TAF : un bénéfice pour le patient !
PAN CQ, ETATS-UNIS, AASLD 2017, ABS. 904 ACTUALISÉ

• Virosuppression identique entre TDF et TAF
• Le remplacement de TDF par TAF augmente le taux de normalisation de l’ALAT
• Amélioration de la clearance de la créatinine et de la densitométrie osseuse après remplacement du TDF par TAF

Commentaire

Le tenofovir alafenamide (TAF) est une nouvelle pro drogue du tenofovir qui permet d’avoir des concentrations intra-hépatiques de tenofovir comparables au TDF avec des taux de tenofovir circulant moindres en espérant donc une toxicité diminuée.
Dans les deux études pivot de phase 3, les patients étaient randomisés entre un traitement par TAF ou un traitement par TDF avec, au bout de 96 ou 144 semaines un remplacement du TDF par TAF. L’efficacité antivirale était comparable à la semaine 96 et 144 dans les deux bras. De plus, le remplacement du TDF par TAF augmente significativement le pourcentage de patients ayant une normalisation des transaminases.
Le remplacement du TDF par TAF améliore la fonction rénale et la densitométrie osseuse avec une diminution des marqueurs de turnover osseux.

• 2 études de phase 3 randomisées contrôlées en double aveugle chez les patients AgHBe positif ou négatif





• Amélioration de la clearance de la créatinine et de la densitométrie osseuse après remplacement du TDF par TAF

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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 09:51
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Fonction rénale et densitométrie osseuse sous TDF puis TAF : un bénéfice pour tous les patients ?
BUTI M, ESPAGNE, AASLD 2017, ABS. 914 ACTUALISÉ

• Stabilisation de la clairance de la créatinine sous TAF par rapport à TDF
• Amélioration de la densitométrie osseuse sous TAF mais moindre chez les patients ayant au moins un facteur de risque de toxicité rénale ou osseuse

Commentaire

Le tenofovir alafenamide (TAF) est une nouvelle prodrogue du tenofovir qui permet d’avoir des concentrations intra-hépatiques de tenofovir intra hépatique comparables au TDF avec des taux de tenofovir circulant moindre en espérant donc une toxicité diminuée.
Dans les deux études pivot de phase 3, les patients étaient randomisés entre un traitement par TAF ou un traitement par TDF avec, au bout de 144 semaines un remplacement du TDF par TAF. L’efficacité antivirale était comparable à la semaine 96 et 144 dans les deux bras. En revanche, le remplacement du TDF par TAF augmente significativement le pourcentage de patients ayant une normalisation des transaminases.
Les patients ont été séparés en deux classes :
ceux sans facteurs de risque d’atteinte rénale ou osseuse
et ceux ayant plus d’un facteur de risque défini par : âge > 60 ans, eGRF < 60 ml/min, phosphore sérique < 2,5 mg/dl, albuminurie, ostéoporose
Le remplacement du TDF par TAF améliore la fonction rénale et la densitométrie osseuse avec une diminution des marqueurs de turnover osseux. Le maintien de la densité osseuse était plus importante chez ceux n’ayant pas de facteur de risque rénal ou osseux.





• Amélioration de la densitométrie osseuse sous TAF mais moindre chez les patients ayant au moins un facteur de risque de toxicité rénale ou osseuse

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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 10:09
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Peut-on arrêter les NUC chez les patients ayant fait une séroconversion HBe : non
VAN HEES S, BELGIQUE, AASLD 2017, ABS. 934 ACTUALISÉ ; VAN HEES S, BELGIQUE, AASLD 2017, ABS. 960 ACTUALISÉ

• Pas de bénéfice de l’arrêt des NUC chez les patients ayant fait une séroconversion HBe

Commentaire

Une première analyse poolée multicentrique rétrospective (1998-2017) a été réalisée chez 356 patients AgHBe positif traités par analogues NUC. 115 patients ont présenté une séroconversion HBe après une durée médiane de traitement de 17,7 mois.
Le traitement par NUC a été arrêté chez 70 patients (dont 11 qui étaient cirrhotiques avant traitement). 8 patients ont été perdus de vue rapidement après l’arrêt . La durée médiane de suivi était de 3 ans. La rechute était définie par un ADN VHB > 2 000 UI/ml, des ALAT > 2 x LSN. La rechute était prise en compte si ces anomalies étaient observées à plus de 2 reprises à un mois d’intervalle ou, si un retraitement a été initié.
30/62 patients ont rechuté et 2 patients sont décédés après arrêt du traitement par une « acute on chronic liver failure » (ACF).
En analyse multivariée, le seul facteur associé à la rechute était l’existence d’une cirrhose à l’évaluation initiale.



Arrêt des NUC chez les patients AgHBe négatif sans cirrhose : l’étude Grecque
PAPATHEODORIDIS GV, GRÈCE, AASLD 2017, ABS. 921 ACTUALISÉ

• Cette stratégie prudente est efficace à un an
• La probabilité de rechute semble décroitre après 6 mois

Commentaire

La stratégie d’arrêt des NUC chez les patients AgHBe non cirrhotiques n’est peut être pas la plus pertinente dans les pays à fort PIB avec une bonne couverture sociale.
En France, l’arrêt pourrait s’envisager chez les patients exprimant le désir d’arrêter le traitement.
• Etude prospective 60 patients AgHBe négatif sans cirrhose initiale (FS < 10 kPa) traités par NUC depuis plus de 4 ans, ADN VHB indétectable sous NUC depuis au moins 3 ans, désirant stopper le traitement avec un suivi régulier




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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Jan 2018 - 10:13
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Hépatite Delta : Myrcludex B + TDF
WEDEMEYER H, ALLEMAGNE, AASLD 2017, ABS. 37 ACTUALISÉ

• Résultats encourageants mais on attend le suivi post traitement

• Myrcludex B : inhibiteur d’entrée du VHB
• Etude phase 2b


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