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19 Sujet du message: EACS Milan 2017  MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 00:59
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Nouvelles directives de traitement EACS









http://www.aidsmap.com/page/3184855/#item3184857

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:03
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EACS Milan 1994-2017 : Una storia importante

Vingt-trois ans ! En effet, en 1994, l’EACS avait déjà donné rendez-vous à Milan. En me remémorant le programme scientifique de l’époque, on prend conscience du chemin parcouru et accompli dans la lutte contre le VIH.
En effet à cette époque, nombre des communications traitaient de la prise en charge des infections opportunistes, en particulier cryptococcoses et infections à CMV qui sont devenues exceptionnelles en Europe à l’ère des multithérapies antirétrovirales. Pourtant c’est la gestion optimale de ces infections qui a permis à un certain nombre de patients de passer ce cap critique et d’avoir accès quelques années plus tard aux multithérapies antirétrovirales.
Si l’on fait un comeback , à cette période, seuls les analogues nucléosidiques faisaient parties de l’arsenal thérapeutique. En 1992, le premier essai associant plusieurs antirétroviraux (essai delta) concept un peu révolutionnaire à l’époque va pouvoir démontrer lors de la présentation à l’EACS à Copenhague en 1995, une réduction significative de la mortalité (- 38 %) d’une association de deux analogues nucléosidiques vs la monothérapie par Zidovudine. L’histoire va complètement basculer en 1996 au cours d’une légendaire CROI à Washington. Les essais évaluant les trithérapies avec un inhibiteur de protéase vont faire basculer la prise en charge de cette infection dans une autre ère, celle progressivement d’une maladie chronique.
De ce fait, les enjeux d’aujourd’hui sont centrés sur d’autres thématiques, comme en témoigne le programme scientifique. Adieu les infections opportunistes, ou ne substituant que la tuberculose, place pleine au dépistage, à la PREP, aux complications métaboliques, aux marqueurs virologiques prédictifs, aux stratégies de maintenance etc… Tous ces aspects abordés au cours du congrès feront l’objet d’une couverture par l’équipe de rédaction afin de permettre à ceux qui n’ont pas la chance d’être sur place, de faire comme si…
Pour ceux qui étaient présents en 1994, la réalité du chemin parcouru montre que la lutte contre le VIH est vraiment ‘’una storia importante ».

EACS Milan 2017 : Guidelines, quoi de neuf ? quelques nuances !

Traditionnellement, les guidelines européennes de prise en charge de l’infection VIH sont présentées lors du congrès. 2017, n’a pas échappé à la règle !
Pour celles et ceux, un peu plus curieux que la simple lecture d’un édito, elles sont même accessibles en ligne (101 pages !). Alors quels en sont les principaux points forts et surtout les nouveautés par rapport à l'édition précédente ?
Dans la section sur les traitements antirétroviraux, le concept de « toute personne chez qui une infection par le VIH est diagnostiquée doit être traitée », n’est pas remis en cause mais on rappelle et on souligne la nécessité d’appréhender les freins et réticences du patient. En effet, en dehors des situations de primo-infections en particulier s’ils existent des signes neurologiques, la mise en route d’un traitement antirétroviral n’est jamais une urgence.
Dans la liste des antirétroviraux recommandés en première ligne, exit le Lopinavir place aux plus jeunes ! La question de l’utilisation du TAF (prodrogue du Ténofovir, TDF) au meilleur profil de tolérance rénale et osseuse que le TDF est également abordée. Ce point de recommandation repose sur des avis d’expert et non sur des données cliniques longitudinales. Les patients à haut risque cardiovasculaires, ostéoporotiques, ceux recevant des drogues néphrotoxiques, ou présentant une diminution de la clearance de la créatinine semblent les meilleurs candidats. Pour ce dernier point, un seuil < 60 mg/ml ou une diminution de 25 % par rapport au chiffre a la Baseline semble retenu. Cette année et les suivantes vont voir arriver sur le marché des génériques d’ARV, en particulier pour les backbone d’INTI , TDF/FTC et ABC/3TC . Cette arrivée est plus que discrète dans les reco de l’EACS ou il est indiqué qu’ils peuvent être utilisés sous réserve de ne pas engendrer un régime à plus de comprimés pour les patients recevant un STR.
Chez les patients contrôlés les régimes thérapeutiques « allégés » ne font aucune place au traitement intermittent alors que ce sera sans doute un de ceux les plus utilisés dans le futur.
Au chapitre des comorbidités, un nouveau venu : la NASH. Aux Etats Unis, sa prévalence est supérieure (30-40%) chez les patients VIH par rapport à la population générale. Il est donc recommandé de la rechercher chez les patients ayant un syndrome métabolique et en cas de stéatose et de fibrose associée d’adresser les patients à un hépatologue.
Pour terminer au chapitre non exhaustif des nouveautés sélectionnés pour cet édito, dans le chapitre des infections opportunistes il est discuté d’introduire systématiquement des corticoïdes pour prévenir la survenue d’un IRIS au cours de la tuberculose. Ceci est extrêmement discutable, ne repose pas sur des données cliniques. Dans la cryptococcose, un essai récent publié dans le NEJM ou la survenue d’un IRIS est beaucoup plus délétère que dans la tuberculose il n’a pas été démontré de bénéfice de la corticothérapie. Les recommandations ont le mérite d’exister mais il n’est pas interdit de les nuancer !

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:05
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Les patients VIH à risque d’hépatite A sont-ils immunisés ?
Ajanaf F et al. Abstract PS4/3

Les recommandations françaises préconisent de vacciner contre l’hépatite A les patients VIH non immuns. L’objectif de cette étude était d’évaluer le statut vis-à-vis de l’hépatite A (immunité et couverture vaccinale) des patients VIH suivis dans un centre de référence des Hauts de France. Parallèlement on observait dans cette région une épidémie d’hépatite A principalement chez les MSM.
Les données sérologiques et le statut vaccinal des 2304 patients ayant consulté entre janvier 2016 et janvier 2017 ont été analysées. Sur les 1667 hommes (72%), ayant consulté, 1103 (48%) étaient des MSM.
Sur l’ensemble des patients 78% avaient des Ac anti VHA positifs. Probablement en raison de l’origine sub-saharienne de nombre d’entre elles, 81% des 637 femmes de l’étude étaient immunisées. Parmi les 422 patients (18%) ayant des Ac antiVHA négatifs, 85% étaient des hommes et 59% des MSM donc à risque d’être infecté par le VHA. En outre, nombre d’entre eux avaient déjà contracté des IST par le passé (34 % de syphilis).
Parmi les hommes, nés pour la plupart en France, 192 (15,1%) avaient reçu une dose de vaccin, 203 (16,1%) deux doses, l’origine de l’immunisation n’était pas connue pour 68 % de ces patients.
Au total, dans cette étude, 23% des MSM n’étaient pas immunisés contre l’hépatite A Dans le contexte d’épidémie d’hépatite A chez les MSM, ces données encouragent à surveiller l’immunité de ces patients vis-à-vis du VHA et à proposer une vaccination aux patients non immuns.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:08
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Étude CoSTAR : ledipasvir/sofobuvir (LDV/SOF) 12 semaines après randomisation pour E/C/F/TAF ou RPV/F/TAF
Huhn G et al. Abstract PE16/52

Cette étude a évalué l’efficacité d’un traitement de 12 semaines de LDV/SOF chez des patients co-infectés VIH-VHC, avec une CV VIH indétectable à moins de 50 copies/ml, et recevant un traitement antirétroviral par E/C/F/TAF ou RPV/F/TAF (74 patients dans chaque bras). Les résultats montrent un taux de RVS12 élevé (97 %), comparable quel que soit l’ethnie (caucasiens ou non) ou le type de traitement antirétroviral associé (figure).
La tolérance en cours d’étude est bonne, sans arrêts de traitement pour effets indésirables (tableau). Le traitement anti-VHC n’a pas eu d’impact délétère sur l’efficacité antirétrovirale (E/C/F/TAF et R/F/TAF : respectivement 96 et 95 % des patients avec CV < 50 copies/ml sans développement de résistances)[Tableau].




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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:11
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HPV : pourquoi vacciner ? qui vacciner ? avec quel vaccin ?
Konopnicki D et al. Session ML3

Le sujet de la vaccination HPV reste débattu dans nos populations adultes VIH déjà exposée.
La réponse à pourquoi vacciner est simple car :
• la fréquence des maladies liées à HPV est plus importante chez les patients VIH
• la mortalité associée est élevée
• le dépistage : pas recommandé pour la cavité orale, technique débattue pour l’anus et pas de progrès pour le col utérin
• risque élevé de récurrence après traitement.

Il existe 3 vaccins prophylactiques : le bi, le quadri et le nonavalent. En population générale si le patient est naïf d’HPV, l’efficacité est supérieure à 95% pour le col et les condylomes et de 78% pour l’anus chez les HSH. L’efficacité est de 70 à 84% chez les femmes antérieurement exposées mais avec un ADN HPV négatif lors de la vaccination.
Neuf études concernent les patients infectés par le VIH montrant une bonne immunogénicité du vaccin, une réponse mémoire, une bonne tolérance, aucun effet délétère sur les CD4 et la charge virale VIH et l’induction d’une réponse immunitaire cellulaire.

Qui vacciner en population VIH ?
• les enfants/adolescents de 9-12 ans et jusqu’à 18 ans
• les femmes jusqu’à 26 ans (jusqu’à 45 ans en population générale)
• les hommes jusqu’à 40 ans en sachant qu’il vaut mieux effectuer la première dose vaccinale chez les patients avec une charge virale VIH indétectable.
En population générale, les 3 doses vaccinales sont équivalentes à 2 et à 1 dose mais aucune donnée n’existe chez les patients VIH chez qui un schéma classique 3 doses doit être utilisé. Les nouvelles recommandations de l’EACS 2017 sont de vacciner tous les patients VIH jusqu’à 26 ans ou 40 ans pour les HSH avec le vaccin nonavalent et avec 3 doses vaccinales (enfants et adultes). A noter qu’il y a des différences avec les recommandations OMS.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:13
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Quelles résistances à l’échec sous bi- et trithérapies ?
Calvez V et al. Abstract PS1/4

Les recommandations sont en faveur des trithérapies avec 2 INTI + un troisième agent (INNTI, IP boosté ou inhibiteur d’intégrase) pour le traitement initial sur la base de la puissance et du faible taux de sélection de résistance à l'échec. La bithérapie, principalement dans les stratégies de maintenance, est plus à risque de résistance en cas d'échec virologique.
Le but de cette étude (voir le zoom) était de comparer la prévalence de la sélection de résistance sous tri et bithérapie chez les patients présentant leur premier échec virologique (défini par l'apparition de deux charges virales plasmatiques consécutives au > 50 copies/ml, génotype sur le second prélèvement).
465 patients ont été inclus : 300 sous trithérapie avec INTI en première ligne ou en maintenance et 165 en switch sous bithérapie avec DTG ou RAL ou IP. Aucun de ces patients n’avaient été par le passé en échec de ces classes.
Globalement, plus de sélection de résistance sous bithérapie que sous trithérapie. Néanmoins, en cas d’échec, chaque molécule a des profils de résistance différents selon le type de combinaison. Lorsque le DTG ou les IP sont utilisés en trithérapie, il y a pas ou peu de cas de sélection de résistance à l’échec. Cependant, avec le DTG ou les IP en bithérapie, des taux plus élevés de résistance ont été observés.
Les niveaux de «barrière génétique et/ou de robustesse» des antirétroviraux dépendent de la combinaison d'antirétroviraux utilisée.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:18
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Étude GESIDA 9717 : une méta-analyse des bithérapies IP/r + 3TC en maintenance
​Perez-Molina JA et al. Abstract PS1/1

Cette étude espagnole a comparé l’efficacité – en maintenance – d’un switch trithérapie (IP/r + 2 INTI) vers IP/r + 3TC chez des patients virologiquement bien contrôlés. L’analyse a été réalisée à partir d’une recherche Medline, EmBase, BIOSIS, Cochrane (1990 – 2017) et des principaux congrès (2014 – 2017) et n’ont été retenus que les études randomisées et contrôlées. Le critère principal d’efficacité était la non infériorité selon les critères FDA actuels (CV >= 50 copies/ml à S48 ; marge de 4 % analyse snapshot). Le pourcentage de patients avec une CV <50>= 50 copies/ml (différence 0,9 % ; IC 95 % = - 1,3 % à 3,2 %)(figure 1).
A S48, 84,7 % des patients sous bithérapie versus 83,2 % de ceux sous trithérapie présentent une CV indétectable à moins de 50 copies/ml (différence 1,47 % ; IC 95 % = - 2,9 % à 5,8 %). Le sexe, l’existence d’une co-infection VHC active ou le type d’IP n’ont pas d’impact sur l’efficacité du traitement (interactions non significatives)(figure 2). Seulement 3 patients ont développé des mutations de résistance (1 dans le groupe bithérapie – 0,19 % : K103N, M184V) et 2 dans le groupe trithérapie (0,38 % : M184V, L63P, L10I, A71T, L76W). Il n’a pas été constaté d’impact délétère du passage à la bithérapie sur le taux de CD4.






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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:21
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Les femmes vivant avec le VIH ont-elles des grossesses plus à risque ?
Orbaek M et al Abstract PS 5/4

L’accouchement par voix basse est la méthode de choix pour les femmes enceintes vivant avec le VIH (FEVV) sous réserve d’un bon contrôle virologique sous traitement antirétroviral. Cependant, et malgré une plus grande morbidité, le recours à la césarienne demeure plus fréquent chez la FEVV que chez la femme en population générale (FPG). Cette étude Danoise avait pour but de déterminer s’il existe une surrisque à la naissance pour une FEVV comparativement à une FPG, et si celui-ci est lié au mode de délivrance. Des facteurs de risques de complication au cours de la grossesse, spécifiques à la FEVV ont également été recherchés. Il s’agit d’un travail rétrospectif reprenant toutes les naissances de FEVV au Danemark sur la période 2002-2014. Chaque FEVV était apparié à 5 FPG selon l’âge, l’année de naissance, le nombre de grossesse(s) et l’ethnie. La comparaison des complications à la naissance entre FEVV et FPG a été ajustée selon le mode de délivrance. Au total, 389 FEVV sous traitement antirétroviral ont été incluses et comparées à 1945 FPG. La charge virale plasmatique était inférieure à 40 copies/ml pour 85% des FEVV, les CD4 > 350 /mm3 dans 76% des cas. Une césarienne a été réalisée chez 20% des FEVV versus 14% pour les FPG (p=0,001). Concernant les facteurs de risques associés à la grossesse, un tabagisme actif est plus souvent observé chez les FEVV (14%), versus 7,5% chez les FPG (p = 0,0001). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes lorsque l’on s’intéressait à la pré éclampsie, à l’éclampsie et au diabète gestationnel. Même si l’écart sur la période a tendance à disparaitre, les nouveaux nés (NN) nés de FEVV présentent un poids de naissance significativement plus faible que les NN nés de FPG (3192 g vs 3449 g, p<0,0001). En comparaison avec les FPG, les FEVV présentent un risque augmenté de prématurité (OR 1,7; IC95% 1,1-2,6), d’avoir une césarienne en urgence (OR 1,7; IC95% 1,3-2,2) ou d’être hospitalisée plus de 3 jours (OR 1,8; IC95% 1,4-2,2). Aucune association significative n’a été retrouvée entre FEVV et infection en postpartum, hémorragie en postpartum, mauvais score APGAR ou retard de croissance intra utérin.
Que retenir de cette étude ? les femmes infectées par le VIH fument plus pendant la grossesse, les antécédents de césarienne sont plus fréquents et les nouveaux nés de plus petit poids en comparaison à la population générale … Assez logique, mais confirmé par cette étude Danoise dont on sait combien elles sont rigoureusement réalisées !

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Impact du VIH sur la diminution de la DMO
Cotter A et al. Abstract PS 2/3

POPPY est une étude transversale observationnelle conçue pour mettre en évidence les effets du vieillissement sur la densité minérale osseuse (DMO) des patients VIH (PVVIH) (voir le zoom). Ce travail mené au Royaume Uni et en Irlande a comparé trois groupes de population : des PVVIH > 50ans, des PVVIH <50> 50 ans séronégatives pour le VIH.
La DMO était mesurée par biabsorptiométrie au niveau du rachis lombaire et du col fémoral. Les caractéristiques des populations ont été comparées en utilisant les tests de Krustal-Wallis et le Chi2..
L’association entre la DMO observée et les différents groupes était mesurée après ajustement sur les éventuels facteurs confondants : sexe, ethnie, IMC, orientation sexuelle, mode de vie (, tabagisme, usage de drogues récréatives) et statut vis-à-vis des hépatites. Les usagers de drogues étaient exclus de l’étude.
Les résultats de POPPY suggèrent que les PVVIH plus âgés avaient une DMO plus basse que les PVVIH plus jeunes et que les personnes non VIH et ce, indépendamment des caractéristiques démographiques, du mode de vie, du IMC et du statut vis-à-vis des hépatites.
Chez les PVVIH, avoir un taux de CD4 élevé, être sous traitement antirétroviral et avoir une charge virale indétectable était associé avec une DMO plus basse. L’analyse de ces résultats en fonction des traitements ARV reçus et du nadir des CD4 est en cours.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Oct 2017 - 01:25
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Enquête sur la résistance aux INI au sein de la cohorte française ANRS AC11
Marcelin AG et al. Abstract PS3/1

Les inhibiteurs d’intégrase (INI) sont la dernière classe d’antirétroviraux et sont de plus en plus largement utilisés en pratique clinique. Les situations d’échec demeurent peu fréquentes. Cette enquête avait pour objectif de décrire les profils de résistance aux différents INI et de définir les facteurs associés à la sélection de mutations de résistance.
Tout patient (naïf ou pré traité) en échec d'une stratégie contenant un INI (raltegravir, elvitegravir, dolutegravir) sur la période 2014-2017 était inclus. Les échecs étaient définis par 2 charges virale plasmatique (CV) > 50 copies/ml consécutives. Les génotypes de résistance étaient interprétés selon le dernier algorithme de l’ANRS.
Au total, 513 (RAL 285, EVG 122, DTG 106) échecs aux INI ont été analysés. Le plus souvent, l’INI était associé à 2 INTIs (54%) et à 1 INTI+ 1 IP (14,5%). La durée moyenne de traitement était de 1 an, et près de 10% des patients étaient naïfs d’INI.
A l’échec, 58% ne présentaient aucune mutation de résistance. 25% présentaient 1 seule mutation, 10% 2 mutations, et 7% plus de 2 mutations. Les résultats de l’analyse montrent que 34% des patients en échec sous RAL étaient porteurs d’un virus considéré comme résistant au RAL (43% des patients en échec sous EVG). Concernant les patients en échec de DTG, 15% étaient porteurs d’un virus considéré résistant au DTG 50 mg une fois/jour (7% pour le DTG 50 mg x 2/jour)(figure). Pour ces patients sous DTG, on retrouvait significativement moins de mutations de résistance aux INI que chez les patients en échec de RAL et de EVG (respectivement p=0,03 et p=0,01). Il existe aussi une association forte entre le niveau de CV à l’échec et le risque de sélectionner une mutation de résistance aux INI (OR = 1,3 /augmentation de 1 log10 copies/ml).
Concernant les 53 échecs chez les patients naïfs d’INI, 31 patients étaient sous RAL (8/31 avec mutations de résistance aux INI : 1 mutation émergente – T97A et 7 où le génotype n’avait pas été réalisé à l’inclusion). Pour les échecs sous EVG, 6/16 présentaient des mutations de résistance aux INI : 5 mutations émergentes et 1 patient sans génotype à l’inclusion). Aucune émergence de mutation n’a été mise en évidence chez les patients en échec de DTG (0/6). Les mutations de résistances aux INI les plus souvent mises en évidence sont N155H (16%), L74I/M (12%), Q148HR (8%) et T97A (7%).Les résultats de cette enquête confirment la robustesse du DTG que ce soit chez le patient déjà exposé aux INI ou bien chez le patient naïf de traitement antirétroviral.


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Intérêt du switch d’une IP/r vers le DTG chez les patients contrôlés à haut risque cardiovasculaire
Martinez E et al. Abstract PS2/6

Remplacer une IP/r par du dolutégravir (DTG) pourrait-il avoir un impact sur la progression infraclinique de la maladie cardiovasculaire chez les patients à haut risque cardiovasculaire virologiquement contrôlés ?
NEAT022 est un essai européen multicentrique, ouvert, randomisé, de non infériorité. Les patients > 50 ans avec un score de Framingham > 10 % et indétectables depuis plus de 24 semaines ont été randomisés pour la poursuite d’un traitement par IP/r ou le remplacement de celle-ci par du DTG. Dans cette sous étude, la progression infraclinique de la maladie cardiovasculaire était évaluée par la mesure échographique de l’épaisseur intima média carotidienne (EIMC) et celle de la rigidité artérielle (RA) évaluée par la vitesse de l’onde de pouls, au début de l’étude et à S48.
Sur les 415 patients de NEAT022 randomisés, respectivement 100 et 56 ont participé aux sous études d’échographie et de rigidité artérielle. Les 2 bras étaient comparables : > 50 ans 88%, hommes 80 %, caucasiens 89%, indétectables depuis en moyenne 4,2 ans, fumeur 55%, diabétique 5%, antécédents cardiovasculaires familiaux 36%, hypertension 26%, sous hypolipémiants 32%.
A S48, on observait chez les patients dont le traitement avait été modifié pour du DTG, une moindre progression de l’EIMC à l’échographie tant à droite (+4 vrs +14,6) qu’à gauche (-6,1 vrs +1,6) et une diminution de la RA (-0,49 vrs -0,2 m/s)(figure). Ces résultats étaient cohérents avec le score de Framingham, l’âge et le pays d’origine de ces patients.
Même si les différences observées n’étaient pas significatives, le remplacement d’une IP/r par du DTG semble avoir un effet favorable sur la progression de la maladie cardiovasculaire infraclinique selon les critères retenus. L’étude NEAT022 va être poursuivie jusqu’à S96 et permettra peut-être de préciser ces données.


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Dolutégravir en maintenance : méta-analyse sur le risque d’échec virologique
Buzzi M et al Abstract PS1/2

Cette méta-analyse (voir avec zoom) s’est basée sur des requêtes dans Medline, Embase, Cochrane central et Web of Science, ainsi que sur les résumés des principaux congrès VIH pour évaluer la proportion d'individus en échec virologique sous un traitement d'entretien à base de dolutégravir (DTG). Les études devaient inclure au moins 5 patients avec une charge virale indétectable sous trithérapie secondairement switchés sous une monothérapie ou bithérapie à base de DTG. L’analyse est basée sur une méta-régression logistique.
Le but était d’estimer la proportion de patients en échec virologique, de mette en évidence les facteurs de risque d’échec et d’estimer le taux de nouvelles résistance sous DTG en mono ou bithérapie.
Sur les 1 533 études examinées, 14 remplissaient les critères de sélection, dont 2 essais randomisés, 3 études non comparatives et 9 études observationnelles.
L'âge médian des participants était de 47 ans, leur nombre médian de CD4 était de 307/mm3 et 27% d'entre eux étaient des femmes.
La proportion de participants ayant présenté un échec virologique sous monothérapie de DTG était de 3,18% (IC95% 1,52-6,52) à 24 semaines et 8,91% (IC95% 4,7-16,2) à 48 semaines versus sous bithérapie, 0,32% (IC95% 0,1-0,97) à S24 et 0,41 (IC95% 0,13-1,25) à S48. Le seul facteur de risque d’échec virologique est d’être sous monothérapie en comparaison à la bithérapie. Sous bithérapie, un seul patient (rilpivirine/DTG) a développé une mutation de résistance K101K/E. Sous monothérapie, 14 patients ont été en échec, 12 ont pu être amplifiés et 7 nouvelles mutations de résistance ont été mises en évidence. Au total, avec les limites liées à ce type d’analyse, les bithérapies incluant le DTG en traitement de maintenance diminuent considérablement le risque de résistances en comparaison à la monothérapie de DTG.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2017 - 00:53
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EACS 2017 : Que retenir ?
Par Jean-Luc MEYNARD

À peine arrivé, déjà le départ ! Deux jours de communications et posters et donc beaucoup d’informations assez denses, puisque le 1er jour du congrès ne comporte que des workshops.
En fonction de ces centres d’intérêt, on glane des informations qui alimentent les discussions entre collègues, suggèrent des idées de recherche, ou nous amènent à s’interroger sur le réel bénéfice de certains résultats présentés. Alors que retenir de ce 16ème EACS à Milan ?
Parmi les antirétroviraux, beaucoup de communications ont concerné les anti-intégrases. Ce que l’on anticipait déjà, à savoir que le dolutégravir aussi puissant soit-il, ne pouvait prétendre à être utilisé en monothérapie dans le cadre d’un allègement thérapeutique (Buzzi Metal, Abstract PS ½) a été clairement confirmé au cours d’une méta-analyse. La communication de V. Calvez (Abstract PS 4/4) sur la survenue de résistances à l’échec sous bi et trithérapies montrent des taux plus élevés de résistance avec le DTG ou les IP en bithérapie/trithérapie. C’est en partie pour cela que dans mon édito de la veille, je trouvais dommage que les reco de l’EACS ne discutent pas davantage les avantages d’un traitement de maintenance par trithérapie type schéma 4 j/7. Toujours sur les anti-intégrases, les résultats présentés par AG Marcelin (Abstract PS3/1) montre qu’en cas d’échec, dans 42 % des cas, il existe au moins 1 mutation sur le site de l’intégrase. Cette étude confirme cependant la robustesse du dolutégravir en trithérapie avec l’absence de mutation identifiée à l’échec chez les patients traités par DTG en première ligne.
En ce dernier jour de congrès, 2 communications portant sur les complications et le risque de survenue d’un IRIS méritent d’y prêter attention. Comme souligné hier, la prévalence élevée de la NASH chez les patients VIH pose le problème de son diagnostic. Les données présentées par P Ingiliz (Abstract PS9/7) montrent que l’IRM avec mesure de la masse grasse et le Fibroscan /Cap semblent être les techniques de choix pour le diagnostic de stéatose. Par contre, chez les patients avec un syndrome métabolique, les marqueurs APRI et FIB-4 sont à privilégier pour le diagnostic d’une fibrose > F2.
Il est admis que la baisse rapide de la charge virale est un facteur de risque d’IRIS chez les patients qui présentent une infection opportuniste, en particulier à mycobactéries. Une étude rétrospective (Cohorte Athena , Abstract PS1 3 /2) semble montrer que l’utilisation des INI était indépendamment associée à la survenue d’un IRIS confirmant ainsi les données de la cohorte NADIS , et lançant ou relançant le débat sur le choix du 3eme agent en cas d’IO à risque d’IRIS !

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2017 - 00:57
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Stéatose et fibrose hépatique chez le patient mono infectée par le VIH : existe-t-il des marqueurs non invasifs performants ? Étude ERANET-HIVERA ECHAM
Ingiliz P et al Abstract PS9/7

Les patients mono infectées par le VIH sont un groupe à haut risque de développer une NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). La méthode diagnostique de référence pour la stéatose et la fibrose hépatique demeure la biopsie hépatique. Des marqueurs non invasifs de diagnostic existent (IRM hépatique avec mesure masse grasse (MRI-PDFF), Fibroscan/CAP, Fibrotest/Steatotest, APRI, FIB-4, GPR), mais des évaluations supplémentaires sont nécessaires. Il s’agit ici d’une étude multicentrique au sein de la cohorte Européenne ECHAM dont l’objectif était d’évaluer la précision de ces marqueurs en les comparant aux résultats de biopsie hépatique chez des patients mono infectés par le VIH, susceptibles d’être porteur de maladie hépatique sur la période mars 2013-novembre 2015. Pour être inclus, les patients devaient avoir plus de 40 ans, être mono infectée par le VIH et traitées depuis plus de 5 ans, avec une CV indétectable. Ils devaient présenter un syndrome métabolique et/ou avoir un taux d’ALAT > 1,5N ou des GGT > 2N, et/ou une lipodystrophie. Tous les patients ainsi sélectionnés devaient bénéficier d’une MRI-PDFF, d’un Fibroscan/CAP, d’un Fibrotest/Steatotest, puis de la réalisation de tests biochimiques. Une biopsie hépatique était indiquée en cas de suspicion de fibrose >= F2 au Fibroscan ou au Fibrotest. La performance des marqueurs était évaluée par AUROC et considérée comme bonne si > 0,80. Au total, les données de 402 patients ont été analysées dont 85% d'hommes. L’âge moyen est de 57 ans, dont 15 ans d’exposition moyenne aux ARV. 140/402 ont une fibrose >= F2 suspectée en Fibroscan et/ou au Fibrotest. Une biopsie hépatique a pu être réalisée pour 50 patients (90 refus). Un diagnostic histologique de stéatose était retenu pour 44 (90%) patients, de NASH pour 23 (62%) patients et de fibrose pour 31 (63%) patients (F2 : 7 (14%); F3 : 6 (12%); F4 : 2 (4%)).
Concernant le diagnostic de stéatose, l’IRM et le Fibroscan semblent performant avec des AUROC respectif de 0,98 (IC95% 0,96-1) et 0,88 (IC95% 0,76-0,99) et de bons niveaux de sensibilités et spécificité. Pour le diagnostic de fibrose >= F2, APRI et FIB-4 ont les meilleures performances avec respectivement : AUROC 0,86 (IC95% 0,74-0,quatre vingt dix huit) et 0,81(IC95% 0,67-0,95). Le Fibroscan et le Fibrotest quant à eux obtenaient de mauvaises AUROC : respectivement 0,61 (IC95% 0,43-0,79) et 0,61 (IC95% 0,44-0,soixante dix huit) (tableaux)
L’MRI-PDFF et le Fibroscan/CAP semblent être des techniques de choix pour le diagnostic de la stéatose hépatique chez le sujet mono infecté par le VIH, tandis qu’il faudra privilégier les marqueurs APRI et FIB-4 pour la mise en évidence d’une fibrose >= F2.


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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2017 - 01:31
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Étude de cohorte TAFNES : E/C/F/TAF – résultats à 12 mois
Par Jean-Philippe MADIOU
Rieke A et al. Abstract PE9/13


Les résultats intermédiaires (12 mois) de cette étude allemande de cohorte, non interventionnelle d’une durée prévue de 24 mois ont été présentés à l’EACS. Il s’agit de patients adultes naïfs de traitement (TN) ou prétraités (TE) qui ont reçu E/C/F/TAF ou F/TAF + 1 autre ARV. Il est prévu d’inclure au total 150 patients TN et 150 patients TE. L’analyse intermédiaire porte sur 265 patients (115 TN, 150 TE) : chez les naïfs, 28 % étaient à un stade avancé (CD4 < 350 cellules/mm3 et/ou SIDA) et, pour les prétraités, 93 % présentaient une CV indétectable sous ARV avant le switch. L’âge moyen était de 41 ans (71 % < 50 ans), 92 % d’hommes, médiane des CD4 à 577 cellules/mm3 (30 % avec un taux <350> 100 000 copies/ml chez les naïfs. Les comorbidités les plus fréquentes (> 5 %) à l’inclusion étaient représentées par les troubles neuropsychiatriques (12 %), l’HTA (8 %) et les pathologies cardio-vasculaires (7 %). La majorité des patients TE (89 %) étaient sous une association comportant du TDF (53 % sous E/C/F/TDF), 63 % d’INI, 17 % d’INNTI et 17 % d’IP. Les principales raisons du switch étaient la simplification, la préférence du patient et les effets indésirables sous traitement. Les résultats, sur les 237 patients avec données disponibles à 12 mois, montrent que 92 % des patients présentent une CV < 50 copies/ml (87 % des patients naïfs et 95 % des patients prétraités)(figure 1). La restauration immunologique est de + 108 cellules/mm3 (+ 210 chez les naïfs et + 24 pour les prétraités). La tolérance est excellente avec seulement 3 % d’effets indésirables (EI) en rapport avec l’administration du traitement et 0,4 % d’EI sérieux (palpitations et céphalées).
Une évaluation détaillée de la qualité de vie était prévue dans le protocole de l’étude : les résultats (figure 2) montrent une amélioration significative du score HIV Symptom Index (HIV-SI) chez les patients naïfs. Pour le SF-36, les composants score mental et score physique sont également significativement améliorés chez les naïfs (respectivement + 5,2 ; p <0> 50 ans, le sexe et l’existence préalable d’un diabète ou d’une hypertension.
Sur les 1141 patients randomisés, 768 étaient sous D/C/F/TAF et 378 dans le bras contrôle. Les caractéristiques des deux bras étaient comparables : 38% des patients > 50 ans, 18 % de femmes, 7% de diabétiques, 23 % d’hypertendus.
La DMO s’est améliorée dans le bras D/C/TAF indépendamment de l’âge et du sexe alors qu’elle a diminué dans le bras contrôle (figure).
La clairance estimée de la créatinine mesurée en CKD-EPI a progressé dans le bras D/C/F/TAF mais de façon non significative. Les marqueurs urinaires (rapport protéinurie, rétinol binding protein et beta2microglobuline sur créatininurie : P/C, RBP/C, B2M/C) se sont améliorés de façon significative dans les deux groupes d’âge, chez les diabétiques et les hypertendus (tableau).
Concernant la tolérance, les effets indésirables de grade 3 et 4 étaient rares ≤ 0,5%.
Les auteurs concluent que le relais d’un traitement par IP/r par D/C/F/TAF en un comprimé par jour améliore les paramètres osseux et les biomarqueurs urinaires indépendamment de l’âge, du sexe et de l’existence d’un diabète ou d’une hypertension qui sont des facteurs de risque d’atteinte osseuse et rénale chez les patients VIH.




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Impact osseux et rénal du D/C/TAF : analyse à S48 d’un sous-groupe de l’étude EMERALD
Par Sophie FARBOS
Arribas Lopez JR et al. Abstract BPD2/8


EMERALD est une étude internationale de phase III, randomisée, ouverte évaluant l’efficacité et la tolérance d’un relais par D/C/F/TAF (1cp/jour) chez des patients VIH contrôlés au plan virologique depuis au moins 6 mois versus la poursuite du traitement par IP/r associée à TDF/FTC. Cette sous étude portait sur l’évolution à S48 de la densité minérale osseuse (DMO), des biomarqueurs rénaux sanguins et urinaires et sur les effets indésirables osseux et rénaux selon l’âge ≤ ou > 50 ans, le sexe et l’existence préalable d’un diabète ou d’une hypertension.
Sur les 1141 patients randomisés, 768 étaient sous D/C/F/TAF et 378 dans le bras contrôle. Les caractéristiques des deux bras étaient comparables : 38% des patients > 50 ans, 18 % de femmes, 7% de diabétiques, 23 % d’hypertendus.
La DMO s’est améliorée dans le bras D/C/TAF indépendamment de l’âge et du sexe alors qu’elle a diminué dans le bras contrôle (figure).
La clairance estimée de la créatinine mesurée en CKD-EPI a progressé dans le bras D/C/F/TAF mais de façon non significative. Les marqueurs urinaires (rapport protéinurie, rétinol binding protein et beta2microglobuline sur créatininurie : P/C, RBP/C, B2M/C) se sont améliorés de façon significative dans les deux groupes d’âge, chez les diabétiques et les hypertendus (tableau).
Concernant la tolérance, les effets indésirables de grade 3 et 4 étaient rares ≤ 0,5%.
Les auteurs concluent que le relais d’un traitement par IP/r par D/C/F/TAF en un comprimé par jour améliore les paramètres osseux et les biomarqueurs urinaires indépendamment de l’âge, du sexe et de l’existence d’un diabète ou d’une hypertension qui sont des facteurs de risque d’atteinte osseuse et rénale chez les patients VIH.




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Les HSH VIH+ restent un groupe particulièrement à risque de recontamination après traitement par AVD
Par Éric Denis
Ingiliz P et al., abstract PS 9/5


À l’heure des AVD et de leur grande efficacité contre l’hépatite C, les patients guéris conservant des comportements à risque (HSH, UDIV, chemsex) restent à risque de se ré infecter par le VHC. A l’époque de l’interféron, les HSH VIH+ avaient été définis comme un groupe particulièrement à risque de réinfection en Europe de l’ouest (incidence 7,3/100 patients-années (PA), étude NEAT). Ce travail au sein de la cohorte allemande hépatite C (GECCO) avait pour but de définir le taux d’incidence de la réinfection par le VHC chez les patients HSH vivant avec le VIH et traités efficacement par AVD. Depuis Février 2014, et dans 9 centres différents, la cohorte GECCO enregistre tout patient VHC+ (mono ou co-infecté, pré traité ou naïf) ayant bénéficié d’un traitement par AAD. Les réinfections étaient définies par une charge virale VHC positive après SVR 12, ou bien à un virus de génotype différent.
Les patients de cette cohorte (n = 2 312) avaient été prétraités dans 58 % des cas, 33 % sont des usagers de drogues IV, 22 % présentaient une co-infection VIH/VHC et 10% étaient des HSH. Le génotype 1 est le plus représenté (66 %), suivi de 25% de génotype 3. Au total 32/1960 (0,02 %) patients ont présenté une réinfection par le VHC, en moyenne après 1 an de traitement. Tous sont des hommes, d’âge moyen 48 ans. 81% sont co infectés VIH/VHC, 78% sont des HSH et 7% des UDIV. Dans près de la moitié des cas, le génotype retrouvé est différent. L’incidence de la recontamination pour les HSH VIH+ est de 14,3/100 PA (suivi moyen par patient 26 semaines), contre 1,8 chez les UDIV.
Les résultats de ce travail montre que le groupe de patients HSH vivant avec le VIH reste particulièrement à risque de recontamination par le VHC après un traitement par AVD avec une incidence supérieure à celle retrouvée dans NEAT. Un contrôle régulier reste donc indispensable chez ces patients.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2017 - 01:43
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Incidence et facteurs de risque d’IRIS associée à la tuberculose en Europe et en Amérique latine
Par Valérie POURCHER
Manzard C et al. Abstract BPD1/9)


La reconstitution immunitaire paradoxale (IRIS) liée à la tuberculose (IRIS-TB) est bien décrite en Afrique et en Asie chez environ 10 à 15% des patients mais les données sur le mode de présentation, les facteurs de risque et les résultats en Europe font défaut.
L'étude Euro-VIH/TB est une collaboration entre cliniciens du VIH et ceux de la TB de 11 pays européens ainsi que d’Argentine et du Mexique. Le diagnostic de IRIS-TB reposait sur la définition de cas du réseau international pour l'étude des IRIS associés au VIH (Lancet Infect Dis. 2008; 8: 516-523). Le but de cette étude était de déterminer les taux d’incidence, la présentation clinique et les facteurs de risque de IRIS-TB.
Cette étude a été menée uniquement chez les patients ayant une tuberculose confirmée par
culture et/ou par le test Xpert TB/Rif® et qui ont débuté le traitement antirétroviral pendant la phase d’attaque du traitement antituberculeux. Les patients MDR ont été exclus.
L'étude a inclus 1359 individus. Un IRIS-TB a été diagnostiqué chez 88 (6% ; IC95% 5-8%) : 12% en Europe de l'Ouest et du Sud et 5% en Europe de l'Est et en Amérique latine. Neuf patients sont décédés (taux brut de mortalité: 5%) mais la mortalité n'était pas liée à la IRIS-TB.
La plupart des cas était diagnostiqués dans le mois suivant la mise sous antirétroviraux : délai médian 18,9 jours (IQR 14,7-23,1). 47% ont reçu des corticoïdes et 9% ont dû être opérés. La présentation clinique était : 52% d’aggravation radiologique, 35% lymphadénite, 32% abcès froids.
Dans une sous-analyse comprenant 197 patients ayant commencé le traitement antirétroviral pendant le traitement antituberculeux, 10 cas d'IRIS-TB (5%) sont survenus. Le taux d'incidence (IC 95%) était de 9,36 (5,04-17,vingt huit) pour 100 personnes/année.
Les facteurs de risque de développer un IRIS-TB sont résumés dans le tableau suivant. Dans l'analyse de régression, le seul facteur associé à l'incidence IRIS-TB était un traitement antirétroviral précoce dans les 4 semaines (figure).




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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2017 - 21:23
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Overview des sessions antirétroviraux
Pr Jacques Reynes (Montpellier)



https://youtu.be/TLqQMIZf6qo

ETRAL sous toutes les coutures
Pr Christine Katlama (Paris)



https://youtu.be/YjZegVaZvT8

Un point sur les résistances à l’échec sous bi ou trithérapies
Pr Vincent Calvez (Paris)



https://youtu.be/5kyYDAlZkZs

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Sujet du message:   MessagePosté le: 30 Oct 2017 - 18:27
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http://www.aidsmap.com/page/3186337#item3186338

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