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19 Sujet du message: INHSU 2016 Oslo  MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 08:47
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Ne pas oublier les usagers de drogues au fond des fjords



L’International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users s’est déroulé du 7 au 9 septembre 2016 à Oslo. Un choix de lieu guère surprenant : campagne de communication sur l’overdose dans les transports, salle de consommation de drogues et programme d’échange de seringues en centre-ville, dispositif d’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO)… Néanmoins, même avec des dispositifs progressistes, des contraintes persistent : ainsi, la salle de consommation n’est ouverte qu’aux usagers d’héroïne, par exemple.

C’est pourquoi l’existence de structure comme l’INHSU est précieuse : haut niveau des échanges et des collaborations scientifiques internationales, force de la communication et du lobbying exercé envers les professionnels (recommandations) mais aussi les usagers et les institutions de santé.

En effet, les usagers de drogue ont été pris en compte avec un peu de retard dans la révolution apportée par les thérapeutiques antivirales d’action directe contre l’hépatite C, aux résultats exceptionnels – mais au coût encore faramineux. Les conférences de l’INHSU 2016 auront montré qu’ils bénéficient maintenant de toute l’attention des services sanitaires et de la recherche. Encore faut-il qu’ils ne soient pas uniquement un moyen de viser l’éradication du virus en tant que sous-groupe à forte prévalence, mais qu’ils constituent aussi un objectif de soins en soi.
Les actions requises sont nombreuses à tous les niveaux : prévention et réduction des risques, dépistages et prises en charge, accompagnements et suivis, etc. Bref… Lourd programme, grands défis, mais aussi formidables opportunités de soins dédiés aux usagers de drogues.

Le congrès aura permis de mettre à jour les données épidémiologiques et de modéliser l’évolution de la morbimortalité selon les actions qui seront mises en œuvre. L’efficacité des traitements chez les usagers de drogues, surtout ceux prenant un TSO, a été démontrée. Des barrières à l’accès au traitement ou à son accomplissement jusque dans les prisons ont été décrites ; de nouvelles propositions pour les pallier ont été faites. Les sessions ont été l’occasion de partager des outils d’information et d’éducation des usagers. Usagers auxquels le congrès n’aura pas oublié de donner la parole et dont il n’aura pas omis d’aborder la qualité de vie.
Un rendez-vous d’une grande richesse dont ce flash-infos vous livrera les temps forts et les informations clés.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 08:53
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Prévention

Une revue de la littérature sur le traitement du VHC comme outil de prévention
D’après Hickman M, session E : Limiting the HCV epidemic. State-of-the-art lecture: HCV treatment as prevention

Les études publiées, pour partie très récemment, permettent de démontrer l’impact en termes de réduction des infections par le virus de l’hépatite C (VHC) des programmes de traitements de substitution aux opiacés (TSO) et d’échanges de seringues (PES) [1].
Un travail de modélisation de réduction de la prévalence du VHC montre l’intérêt préventif du traitement du VHC, d’autant plus efficace si le nombre de patients traités augmente (figure 1). Une modélisation sur 10 ans avec une prévalence du VHC à 40 % prenant en compte le degré de couverture des programmes de TSO et des PES et la dispensation d’antiviraux d’action directe (AAD) montre que, sans utilisation du traitement, une réduction maximale de prévalence de 40 % peut être obtenue, alors qu'une réduction de plus de 90 % serait envisageable en recourant à l'association (figure 2).




Les recommandations actuelles [2] préconisent de traiter en priorité les patients ayant des complications hépatiques, usagers de drogues injecteurs (UDI) compris – mais, donc, pas ceux dont la pathologie hépatique reste légère. S’il existe un bénéfice économique démontré au traitement précoce du VHC chez les UDI, le coût actuel des AAD n’en permettrait pas pour l’heure la rentabilité.
Aussi, concernant l’usage du traitement du VHC comme outil de prévention, il n’est pas possible de conclure en l’absence de preuves. De plus, les modélisations laissent espérer un impact en ce sens, reste à espérer des études pour conforter ces expériences.

1. Platt L, Reed J, Minozzi S et al. Effectiveness of needle/syringe programmes and opiate substitution therapy in preventing HCV transmission among people who inject drugs. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(1). pii: CD012021.
2. European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol 2015;63(1):199-236.

Économie des aiguilles et seringues en prison
D’après Treloar C et al., session A : HCV epidemiology. The prison economy of needles and syringes: what opportunities exist for BBV risk reduction when prices are so high?

En Australie, il n’existe pas de programme national pour la distribution organisée de seringues et d’aiguilles en milieu carcéral. Le matériel d’injection circule ainsi en toute illégalité parmi les prisonniers. L’économie parallèle qui s’organise alors s’avère dangereuse, voire délétère en termes de transmission d’infections virales de type hépatite C au sein des établissements pénitentiaires.
Une étude a été menée pour comprendre le coût et le devenir du matériel d’injection au sein du marché noir des prisons et les conséquences sanitaires de ce dernier sur l’hépatite C. Une cohorte de 30 prisonniers (20 hommes et 10 femmes), anciens ou actuels usagers de drogues injecteurs (UDI), toujours consommateurs et négatifs au virus de l'hépatite C (VHC) à l’inclusion, a été constituée. L’évaluation comprenait des entretiens individuels et des prélèvements sanguins tous les 3 à 6 mois.
Les résultats ont montré que les détenus sont conscients des problèmes de contamination par le VHC lors des injections et s’en soucient. Ils essaient d’obtenir leurs propres aiguilles et seringues afin de minimiser les risques. Cela encourage le vol de matériel stérile dans le service médical de la prison, ou par des tiers, à l’extérieur, qui leur apportent illégalement. Certains font d’ailleurs preuve de beaucoup d’ingéniosité pour créer eux-mêmes leurs dispositifs injectables (figure).



Acheter seringues et aiguilles reste possible au marché noir de la prison, mais les prix peuvent atteindre jusqu’à 350 dollars. À ce prix, elles sont réutilisées très longtemps puis échangées, ce qui entretient le cercle vicieux de la contamination.
Organiser un programme gratuit de distribution d’aiguilles et de seringues au sein des établissements pénitentiaires participerait donc à la réduction des risques de transmission du VHC par voie sanguine et réduirait le marché noir carcéral ainsi que les violences qui s’y associent.

Une campagne sur les maladies du foie dans des centres d’addictologie australiens
D’après Grebely J et al., session D : Epidemiology and public health. Liver disease burden and clinical follow-up during a liver health promotion intervention integrating non-invasive liver disease screening in drug and alcohol settings: the LiveRLife study

L’étude australienne LiveRLife a commencé par l’élaboration d’une campagne de prévention à supports multiples, issue d’un travail par focus groupe en communautés de pairs et d’une évaluation de leurs connaissances et croyances sur les pathologies hépatiques. La campagne (figure), qui s'est déployée dans 4 lieux d’accueil ou de soins aux usagers de drogues, avait pour objectif d’évaluer les connaissances, le dépistage et le traitement des pathologies hépatiques chez les usagers de drogues injecteurs (UDI).



Les 253 participants ont eu accès aux supports d’information et de prévention, à des évaluations cliniques et paracliniques (tests sanguins et FibroScan®). La majorité (68 %) avait une fibrose de niveau F0 ou F1. Après réajustement, les facteurs associés à un niveau de fibrose sévère ou cirrhose (F3/F4, 19 %) étaient l’âge > 50 ans (p = 0,003) et un ARN du virus de l’hépatite C positif (p = 0,011). Par ailleurs, 60 % des participants sont revenus pour un suivi en consultation infirmière (comprenant un suivi au FibroScan®).
Ce travail a permis de montrer l’effet des pathologies hépatiques dans cette population parallèlement à l’intérêt d’une majorité d’entre eux pour un suivi spécifique.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 09:25
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Prise en charge

Optimisation de l’offre de soins
D’après Thornhoj R et al., session D : Epidemiology and public health. Multi-disciplinary managed care networks-lifesaving interventions for hepatitis C patients

La réussite d’une thérapie contre le virus de l’hépatite C (VHC) dépend de l’efficacité du parcours de soins. Depuis 22 ans (1994-2016), grâce à une cohorte de 3 122 patients VHC-positifs, il a été possible de comparer l’efficacité de 4 parcours de soins différents dans une région du Royaume-Uni (NHS Tayside).
Les patients ont été répartis dans 4 cohortes :
cohorte A (n = 688) : avant juillet 1999, suivi classique de patients en ambulatoire,
cohorte B (n = 634) : juillet 1999-juin 2004, soins spécifiques dans une structure spécialisée dans le traitement du VHC,
cohorte C (n = 593) : juillet 2004-juin 2009, développement du parcours de soins personnalisé (Managed Care Network [MCN]),
cohorte D (n = 1 207) : juillet 2009-juin 2014, MCN financé, test d’orientation diagnostique rapide en routine dans les services d’addictologie, échanges de seringues et augmentation des lieux de consultations ambulatoires dans la région.
Les résultats montrent (de la cohorte A vers D) que le nombre de patients pouvant accéder aux traitements dans la première année suivant le diagnostic est passé de 77 sur 292 (26,3 %) à 521 sur 821 (63,4 %). L’instauration du traitement s’est également accélérée durant cette première année, passant de 6 sur 292 (2,0 %) à 133 sur 821 (16,2 %). Puis, le taux de réponse virologique soutenue (RVS) s’est aussi amélioré, passant de 61,6 % à 77,4 %. La mortalité toutes causes confondues a été réduite, de 33,7 % dans la cohorte A (232 sur 688) pour atteindre 4,5 % dans la cohorte D (55/1 207) [figures 1 et 2].




Les auteurs précisent que, à la fin de cette étude, 78 % (3 122) des 4 000 patients VHC-positifs estimés avaient été diagnostiqués, 97,5 % d’entre eux ont été pris en charge dans des services spécialisés, 89 % ont participé à des études et 948 patients ont commencé un traitement.

La réalité du soutien par les pairs dans l’hépatite C
D’après Bonnington O et Harris M, session I : Social sciences and community. Becoming a buddy: accordance and incompatibility in the hepatitis C peer support role

Le soutien par les pairs est de plus en plus reconnu comme un élément important dans la prise en charge des usagers de drogues injecteurs (UDI) atteints du virus de l’hépatite C (VHC). Malheureusement, les modalités de prise en charge des UDI à risque ou porteurs du VHC par des pairs ne sont pas vraiment décrites ni clairement établies. Il semble désormais important de définir les points clés de cette pratique.
L'étude qualitative HepCATT (HEPatitis C Awareness Through to Treatment) permet d’évaluer les interventions des pairs pour accroître le diagnostic et le traitement des patients UDI VHC-positifs. Deux centres d’addictologie anglais ont participé à cette étude. Leur objectif était d’accroître le nombre de diagnostics du VHC et les adhésions aux traitements en tenant compte de la composante “soutien des pairs”. Ils ont inclus 96 participants comprenant usagers et professionnels (figure).



Il ressort que les “pairs” doivent avoir les qualités et compétences suivantes : être empathiques, dignes de confiance, non hiérarchiques, confiants, proactifs et capables de tirer des conclusions de leur propre expérience du VHC ou d’addiction aux drogues. En pratique, il apparaît que les structures gouvernementales réduisent l’implication des pairs et restreignent fortement leur processus de sélection. Ce mécanisme en réduit le nombre et limite la relation de confiance entre le pair et l’usager de drogue. En effet, les UDI préfèrent se confier à des pairs ayant les mêmes expériences qu’eux.
Même si le soutien par les pairs est reconnu par les autorités, beaucoup de contraintes devront encore être assouplies par les structures et organisations nationales afin d’en faciliter le développement chez les UDI et les patients atteints du VHC.

Mise en pratique du soutien par les pairs
D’après Stornes A, session J : Assessment and management of HCV infection. It’s your liver: peer to peer HCV testing and education

En Norvège, 7 500 personnes reçoivent un traitement de substitution aux opiacés (TSO) : 52 % d'entre elles ont été testées positives pour le virus de l’hépatite C (VHC). De plus, 80 % des patients atteints d’hépatite C chronique (HCC) sont des usagers de drogues injecteurs (UDI). L’organisation proLAR, dédiée aux patients prenant un TSO, a décidé de créer le projet “It’s your liver !*”.
proLAR est partie d’un constat simple. Les personnes atteintes du VHC et prenant un TSO ne font pas partie des groupes ciblés pour le traitement et, souvent, les professionnels de santé ne possèdent pas les connaissances suffisantes ou ne savent pas les transmettre aux patients. Les patients atteints du VHC sous TSO reçoivent ainsi trop peu d’informations sur leur maladie et les risques de transmission.
proLAR utilise une méthodologie d’éducation par les pairs sous forme d’ateliers (figure). Les pairs, eux-mêmes sous TSO, sont tous volontaires, et ont vocation à fournir une information fiable, ciblée et compréhensible sur l’hépatite C.



L’expérience de cette organisation proLAR a montré que les patients sous TSO atteints ou non du VHC sont soucieux de recevoir une information claire et précise. Presque tous les patients qui ont assisté aux ateliers (99 %) voulaient à leur tour informer d’autres patients. Cette “contamination virale” de l’information est une belle réussite pour cette organisation qui a d’ailleurs été invitée à former le personnel et les patients de certains centres de TSO en Norvège.

Des outils numériques pour optimiser les prises en charge
D’après Weiss JJ, session L : Novel models of HCV care. New technologies for addressing treatment barriers and treatment adherence

Si les nouvelles thérapeutiques antivirale d’action directe (AAD) du virus de l’hépatite C (VHC) permettent un traitement de durée limitée, la chronicité de la pathologie, le suivi après le traitement et le coût de celui-ci sont autant d’arguments pour le développement de supports d’information, d’éducation thérapeutique et d’accompagnement des patients.
C’est ce qu’a entrepris l’équipe du Mount Sinaï Hospital, à New York, en déployant un dispositif multiple numérique, interactif et mobile.
Tout d’abord, Prep-C (Psychosocial Readiness Evaluation and Preparation for hepatitis C treatment) est un outil de préparation au traitement s’appuyant sur un site, PrepC.org, gratuitement disponible aux professionnels. Il leur permet de réaliser une évaluation médicosociale en 9 points du patient VHC-positif, l’objectif étant d’identifier ses besoins pour l’optimisation du traitement avant son instauration. Les données recueillies permettent aussi de caractériser la population des patients dans leur ensemble et leurs besoins (figure).



Par ailleurs, l’équipe a développé le kit HepCure, à destination des professionnels et des patients. Aux premiers le site permet une gestion des dossiers des patients, avec possibilité d’en ouvrir l’accès à d’autres professionnels (à voir ou éditer) et de communiquer avec le patient grâce à l’application mobile HepCure. Il offre des ressources de type algorithme d’aide à la décision thérapeutique, formation hebdomadaire sur cas clinique ou encore demande d’avis d’experts… Aux seconds l’application mobile permet de rester en lien avec les professionnels, de savoir quels sont les traitements envisageables, de s’autoévaluer pour la préparation au traitement, de suivre sa progression, les symptômes, les résultats biologiques mais aussi d’accéder à des outils éducatifs.
Ces outils pourraient contribuer à améliorer les prises en charge et l’accès au traitement mais ils nécessitent d’être adaptés au contexte et aux différentes populations de patients.

Traitement contre le VHC : le modèle très particulier des prisons
D’après Lloyd A, session L : Novel models of HCV care. HCV treatment in the prison setting

Les prisons constituent un milieu unique caractérisé par la surpopulation et la violence. Les détenus purgent principalement de courtes peines et changent fréquemment d’établissements. Nous sommes face à une microsociété avec ses propres règles et régulations internes.
En Australie, près de 20 % des usagers de drogues injecteurs (UDI) sont des détenus (figure). Dans les prisons australiennes de la région New South Wales, une amélioration de la prise en charge des détenus souffrant d’hépatite C chronique a été proposée grâce à un protocole spécifique : le NLMC, pour nurse-led model of care (modèle de soins infirmiers). Ce système incorpore de la télémédecine pour combler le manque de spécialistes sur place et requiert le transfert de connaissances des médecins spécialistes à des infirmières spécialement entraînées pour réaliser des actes cliniques tels que de la fibro-élastographie.



Le gouvernement a compris que les prisons étaient un milieu stratégique clé pour réduire l’hépatite C, voire l’éliminer. Deux protocoles participent à cette prise de conscience :
Le projet PACT (Prison Alliance for hepatitis C Treatment), qui élabore un système de traitements de substitution aux opiacés (TSO) pour les détenus, avec des protocoles NLMC simplifiés pour un traitement par antiviraux d’action rapide.
Le projet SToP-C (Surveillance and Treatment of Prisoners with hepatitis C) qui mise autant sur le traitement que sur la prévention.
Le suivi des détenus en tant que patients n’est pas une chose facile, car les transferts imprévus ou les libérations anticipées majorent les interruptions prématurées du traitement. Dans le cas du projet SToP-C, des 884 détenus enrôlés au début de l’étude, il n'en restait plus que 326 à la fin.
D’autres projets devront voir le jour pour étudier aussi la réinfection, mais cela dépendra comme toujours des politiques financières d’investissement du pays.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 11:00
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Traitement

Réinfections après traitement du VHC chez des patients sous traitement de substitution aux opiacés
D’après Dalgard O, session F : HCV treatment among PWID. C-EDGE CO-STAR: risk of reinfection following successful therapy with elbasvir and grazoprevir in persons who inject drugs receiving opioid agonist therapy

Bien que particulièrement touchés par le virus de l’hépatite C (VHC), les usagers de drogues (UD) sont souvent exclus des programmes thérapeutiques.
Une étude multicentrique randomisée en double aveugle a été réalisée auprès d’UD recevant un traitement de substitution aux opiacés (TSO) VHC-positifs et non traités. Le traitement du VHC proposé était la combinaison elbasvir (EBR, inhibiteur NS5A à 50 mg) et grazoprévir (GZR, inhibiteur NS3/4A à 100 mg) durant 12 semaines. Les participants recevaient soit le traitement (groupe traité immédiatement [GTI]), soit le placebo, puis le bras placebo recevait dans un second temps (à S16) le traitement (groupe traité en différé [GTD]). Le suivi après traitement était réalisé à 12 puis 24 semaines dans chaque groupe. Les analyses permettaient de distinguer une réinfection d’un échec thérapeutique.
Le bras du GTI a inclus 201 patients, celui du GTD, 100 (un ratio prévu initialement). Les caractéristiques des 2 groupes sont détaillées dans la figure 1. La réponse virologique soutenue (RVS) était bonne dans les 2 groupes (figure 2). Le nombre de réinfections a été plus important dans le GTI (5 pour 1 [figure 2]). Un total de 6 réinfections est survenu dans les 24 semaines. L’incidence de la réinfection au VHC a donc été de 10,5 pour 1 000 personnes par an dans le GTI, mais de 4,6 dans l’ensemble de l’échantillon. Trois des 6 patients ont finalement négativé leur ARN viral, ce qui fait dire aux auteurs que l’incidence à retenir sur l’ensemble serait alors de 2,3 pour 1 000 personnes par an.




L’étude a permis de montrer une bonne adhésion des participants au traitement et une bonne efficacité de celui-ci. L’incidence de la réinfection au VHC paraissait limitée chez les UD sous TSO. Mieux connaître et cibler les mécanismes et modalités de réinfection requiert d’autres travaux de recherche.

Faut-il traiter prioritairement les usagers de drogues pour l’hépatite C ?
D’après un débat contradictoire porté par Ovrehus A, Kaberg M, Hutchinson S, Christensen PB et animé par Foster G, session G : Should HCV treatment be prioritized for people with on-going injecting drug use?

L’INHSU 2016 aura proposé, outre ses conférences et échanges, la formule d’un débat d’experts permettant d'argumenter les positions favorable et défavorable à l’accès prioritaire aux nouvelles thérapeutiques contre le virus de l’hépatite C (VHC) pour les usagers de drogues injecteurs. Les arguments clés suivants, pour et contre, ont été développés :

Pour :
L’intérêt sanitaire, et probablement en termes de qualité de vie, pour les personnes concernées est majeur (question de vie ou de mort).
L’intérêt collectif de santé publique : pourrons-nous viser l’élimination du VHC sans cibler cette population ?
L’efficacité du traitement chez les usagers de drogues est maintenant démontrée.
Certaines études de coût/efficacité ont montré le bénéfice du traitement chez les usagers de drogues.
Contre :
Les recommandations spécifient que les usagers de drogues actuels ou passés sont déjà prioritaires si l’atteinte hépatique est conséquente.
Prioriser une sous-population pose la question éthique de l’accès aux soins pour les autres qui devront attendre que leur état de santé hépatique s’aggrave.
Le sujet suppose aussi de déterminer l’objectif prioritaire : veut-on réduire la morbimortalité hépatique ou réduire la transmission du VHC ? Choisir entre ces 2 objectifs implique soit de donner la priorité d’accès aux atteintes hépatiques avancées quel que soit le patient, soit de cibler des populations à risque.
Le coût des traitements nécessite d’être pris en compte, selon les capacités financières des pays.
Au final, la salle a semblé pencher un peu plus vers la priorisation des usagers de drogues, mais faut-il envisager un biais de recrutement ?

Résultats d’un programme de prise en charge de l’hépatite C chez les UDI en pratique courante
D’après Hull M et al., session H : Clinical. Real world outcomes of direct acting antiviral (DAA) therapy for hepatitis C (HCV) amongst persons who inject drugs treated in an inner-city hepatitis C treatment program, Vancouver, Canada

Environ 65 % des usagers de drogues injecteurs (UDI) de Vancouver seraient porteurs d’un virus de l’hépatite C (VHC) actif. Seuls 1 à 6 % des UDI ont bénéficié d’un traitement contre le VHC à l’époque de l'association interféron pégylé-ribavirine (INF/RBV). Malgré les données relatives à l’intérêt de traiter les UDI avec les nouvelles thérapeutiques antivirales d’action directe (AAD), il existe encore des barrières pour y accéder.
Une étude a été menée pour évaluer un programme de prise en charge du VHC dans 3 centres de soins publics du dispositif multisite de Vancouver. Ces structures proposent des soins de premiers recours et des programmes de traitement de substitution aux opiacés (TSO). Les participants recevaient soit l’association INF/RBR + 1 AAD, soit une thérapie AAD sans INF. L’analyse a porté sur la réponse virologique soutenue à 12 semaines (RVS12) [charge virale indétectable], le pourcentage d’interruptions de prise en charge, selon la prescription en cours de TSO (UDI) et la co-infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Un total de 156 patients a pu être recruté, de 54 ans d’âge moyen : 87 % avaient des antécédents d’usage de drogues par injection, 53,2 % recevaient un TSO et 12 % étaient VIH-positifs. Sur le plan hépatique, on retrouvait une majorité de génotypes 1 (75,4 %), une minorité de patients déjà traités (17,9 %) et une ampleur importante d’états cirrhotiques (50,6 %). La RVS12 a été de 89 % (taux meilleur avec le génotype 1, à 91 %) alors que 3 échecs thérapeutiques ont été documentés et que 8 % ont interrompu le suivi. La RVS monte à 95 % environ si on ne considère pas les perdus de vue. Ainsi, les résultats étaient similaires à ceux obtenus dans la population générale. Par ailleurs, la co-infection au VIH ne modifiait pas l’efficience thérapeutique.
L’intérêt de cette étude était de montrer l’efficacité du traitement contre le VHC chez les UDI hors essai clinique. Elle ne permettait cependant pas d’évaluer l’incidence ou les modalités des éventuelles réinfections.

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Qualité de vie

La fatigue : une nouvelle indication de traitement dans l’hépatite C chronique ?
D’après Thornhoj R et al., session D : Epidemiology and public health. Fatigue in patients with chronic hepatitis C: the FAT-HEP study. A cross sectional study of fatigue and its relation to substance use and ost

La fatigue est un symptôme fréquemment décrit chez les patients atteints d’hépatite C chronique (HCC), qui altère fortement leur qualité de vie. Les recommandations récentes de l’EASL (European Association for Study of the Liver [1]) suggèrent que la fatigue débilitante devrait être une indication de traitement.
L’origine de cette fatigue pose question : est-elle la conséquence de l’HCC ou a-t-elle d’autres cofacteurs tels qu’un traitement de substitution aux opiacés (TSO) ou l’usage de drogue ?
Une étude a suivi pendant 7 semaines consécutives 56 patients en ambulatoire : 17 usagers actuels (30,4 %), 30 anciens usagers (53,6 %) et 20 patients recevant un TSO (35,7 %).
Dans cette cohorte, 67,9 % (38 patients sur 56) ressentaient une fatigue clinique significative de score FSS (Fatigue Severity Scale) ≥ 4. L’analyse des résultats retrouvait une association significative avec une ALAT augmentée (p = 0,01) et une ET (élastométrie impulsionnelle) ≥ 12 kPa (OR = 5,8 ; p = 0,03). La réponse virologique soutenue 12 semaines après le traitement (RVS12) était associée à des niveaux inférieurs de fatigue. La fatigue n’était pas liée à l’âge, au genre, à la consommation d’alcool ni à la médication.
Dans l’HCC, la fatigue est un symptôme prédominant associé aux mesures de RVS12, de l’ALAT et de l’ET. Par conséquent, elle résulte de la fibrose hépatique, de l’infection et de l’inflammation du foie et ne peut simplement s’expliquer par des cofacteurs tels que la drogue utilisée, le TSO ou la consommation d’alcool.

1. European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol 2015;63(1):199-236.

Réduire la fatigue pour revivre
D’après Bager T et al., session F : HCV treatment among PWID. “I got my life back!”- Patient’s experiences on being cured for hepatitis C. A qualitative study of fatigue and everyday life in a group of Danish patients

La fatigue fait partie des symptômes les plus fréquemment rapportés chez les patients atteints du virus de l’hépatite C (VHC). Elle diminue la qualité de vie, le bien-être subjectif et réduit toutes les activités de la vie quotidienne. Quel est le véritable impact de la fatigue pendant et après un traitement ?
Une étude qualitative danoise a cherché à comprendre comment était ressentie la fatigue dans la vie quotidienne de patients atteints du VHC et quels étaient les effets du traitement sur leur qualité de vie.
L’étude a enrôlé 10 participants (4 hommes et 6 femmes) dont 6 ont été contaminés par le VHC à cause de l’usage de drogue (3 hommes et 3 femmes), âgés de 27 à 66 ans (moyenne de 51 ans), diagnostiqués VHC depuis 1 à 25 ans (moyenne de 11 ans), recevant une thérapie par AAD (antiviraux d’action directe) depuis 78 à 308 jours (moyenne de 234 jours). Tous les participants ont été guéris en 2015. Ils ont répondu à des entretiens qualitatifs menés par une infirmière clinique expérimentée. Ces entretiens ont été enregistrés, transcrits puis analysés par un système automatisé.
Quatre points majeurs sont ressortis :
• L’hépatite C chronique et la fatigue sont inséparables dans la vie de tous les jours.
• Être soigné libère du sentiment de culpabilité, du reproche et de l’anxiété.
• Être soigné redonne le sentiment de contrôle sur sa vie.
• La vie quotidienne des patients atteints du VHC a été changée à tout jamais : ils ressentent comme des stigmates psychologiques et physiques. Ils se sentent plus forts d’avoir traversé la maladie et d’avoir guéri.
Les auteurs concluent que les patients, une fois soignés, se sentent responsables de leur vie et veulent en être fiers. Ils ont plus confiance en eux et désirent contrôler leur vie positivement. Ils n’ont plus ce vécu de fatigue qui les “engluait” quotidiennement dans leur vie. Ils peuvent enfin prendre part à des activités sociales avec leur famille et leurs amis.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 11:16
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Épidémiologie

Le poids de l’hépatite C chez les injecteurs de drogues
D’après Hutchinson S, session A : HCV Epidemiology. The burden of HCV infection among PWID

La population des usagers de drogues injecteurs (UDI) est estimée à 12,2 millions de personnes dans le monde. Cinquante-deux pour cent d’entre eux sont porteurs du virus de l’hépatite C (VHC) [1].
De fait, la mortalité liée à l’hépatite C chronique a plus que doublé depuis les années 1990 (figure 1). D’autres facteurs de risque hépatique sont à prendre en compte, telle la consommation d’alcool (la cirrhose de 36 % des patients d’une population écossaise VHC-positive était attribuable à leur alcoolisme [4]). D’ailleurs, dans l’ensemble, les patients infectés par le VHC adoptent plus souvent que les autres des comportements à risque pour leur santé (figure 2).




Le traitement du VHC permet de réduire significativement la morbimortalité hépatique, d’autant plus en l’absence de cirrhose. Néanmoins elle reste supérieure à celle de la population générale, en lien avec les autres facteurs de risque (figure 3).



Ainsi, la mise à disposition à grande échelle du traitement du VHC pour enrayer l’épidémie et ses conséquences est nécessaire mais non suffisante. Pour optimiser son impact, le traitement doit être associé à une prise en charge plus globale, qui propose une offre de soins et de prévention permettant d’agir sur l’ensemble des facteurs de risque sanitaires dans cette population.

1. United Nations Office on Drugs and Crime. World Drug Report, 2015.
2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-71.
3. Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; epub eahead of print.
4. Innes HA, Hutchinson SJ, Allen S et al. Excess liver‐related morbidity of chronic hepatitis C patients, who achieve a sustained viral response, and are discharged from care. Hepatology 2011;54(5):1547-58.

Les contaminations par l’hépatite C chez les nouveaux injecteurs à Athènes
D’après Sypsa V et al., session C : Epidemiology and public health. HCV infection and HIV-HCV coinfection among "new" injectors during an HIV outbreak in Athens, Greece: results from the Aristotle Programme

À Athènes (Grèce), 2011 a vu l’émergence d’une épidémie de contamination par le VIH chez les usagers de drogues injecteurs (UDI). Le programme Aristotle a été instauré pour évaluer l’incidence du virus de l’hépatite C (VHC) dans cette population et pour proposer des services de prévention et des soins.
Le programme s’est décliné en 5 sessions, recrutant des usagers de drogues devenus UDI dans l’année passée et utilisant la méthode de l’échantillonnage déterminé par les répondants (transmission de coupons d’invitation à participer). Les UDI pouvaient participer à chaque session et bénéficiaient de dépistages sanguins pour le VIH et pour le VHC.
Dans l’échantillon (n = 431), à la première participation, la prévalence du VHC était de 49,9 % et celle de la co-infection par le VHC et le VIH, de 13,9 %. Chez les patients VIH-positifs, la prévalence du VHC était de 92,3 %. L’évaluation de l’incidence du VHC a combiné 2 indicateurs : les séroconversions chez les participants ayant bénéficié de plusieurs sessions et les résultats positifs chez les participants ayant réalisé une seule session et s’étant déclarés comme séronégatifs avant de commencer les injections. Dans le premier cas, l’incidence était de 16 sur 63, soit 64,6 %/an. Dans le deuxième, au fil des sessions (figure), l’incidence variait de 77,3 % (première session) à 50,2 %/an (cinquième session).



Selon V. Sypsa, interrogée en fin de communication, ces chiffres élevés chez les nouveaux injecteurs étaient prévisibles à la suite de l’épidémie de VIH, dans un contexte économique et politique défavorable au maintien ou au déploiement de stratégies de prévention et de soins adaptés à cette population.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 15:48
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INHSU : les enjeux majeurs de la recherche en 2016
Pr Jason Grebely
(Australie)


Quels sont, selon vous, président de l’INHSU, les sujets majeurs de recherche pour l’hépatite C chez les usagers de drogues injecteurs (UDI) ?

Une des choses les plus excitantes est le développement des antiviraux d’action directe pour traiter l’hépatite C. C’est probablement l’un des plus gros changements dans le management des soins que nous ayons vu ces 10 dernières années en médecine clinique. Ainsi, nous avons ce nouvel outil, mais l’une des grandes questions est de savoir comment nous allons le faire parvenir aux gens qui en ont besoin ? Il est donc crucial d’augmenter le nombre de patients dépistés pour l’hépatite C. En effet, le dépistage et le diagnostic de l’hépatite C sont encore très faibles dans de nombreux pays,
Un autre point important est d’arriver à orienter les patients diagnostiqués VHC-positifs vers les centres spécialisés afin de commencer un traitement. Et troisièmement, nous devons nous efforcer d’améliorer les résultats des traitements actuels contre l’hépatite C chez les UDI. Un élément crucial va nous permettre d’avancer : il s’agit de comprendre les mécanismes de réinfection de l’hépatite C ; en d'autres termes : que se passe-t-il après une guérison, après une nouvelle exposition au virus et quels sont les facteurs qui entraînent cette ré-exposition ? Cela permet de mettre en relation la prévention et l’infection primaire, c’est-à-dire que nous pouvons empêcher les primo-infections par l’hépatite C, mais également nous pourrons endiguer les contaminations virales de l’hépatite C après une première thérapie réussie grâce aux thérapies de substitution aux opiacés (TSO), aux programmes d’échanges de seringues, etc. Ces actes ne font pas que prévenir l’hépatite C, ils permettent également d’améliorer la santé des UDI.

Comment l’INHSU peut-il aider à promouvoir les connaissances ?

L’INHSU se focalise sur 3 domaines majeurs. Le premier domaine vise à accroître les échanges de savoir, d’informations scientifiques et la dissémination de ces données sur le thème de l’hépatite C et des UDI. Chaque année, le congrès de l’INSHU y contribue. C’est ainsi qu’en 2016 nous nous trouvons tous réunis dans la magnifique ville d’Oslo en Norvège : chercheurs, associations, politiciens, cliniciens, étudiants doctorants… Il est important de rassembler tout le monde dans la même pièce afin d’instaurer un échange et de se communiquer les données les plus récentes en vue d’optimiser les soins pour lutter contre l’hépatite C et protéger les UDI.
Dans un second temps, nous essayons de promouvoir l’éducation et l’entraînement pour les médecins généralistes, les personnes vivant avec une hépatite C et les UDI. Nous investissons beaucoup de temps dans l'information et la préparation des médecins généralistes, des infirmières et des travailleurs sociaux afin d’être les plus efficaces possibles dans le traitement de l’hépatite C, en particulier chez les UDI.
Et, dans un troisième temps, nous voulons améliorer la promotion des preuves et études cliniques pour les délivrer au plus grand nombre. Les preuves scientifiques sont de bons outils de promotion pour toucher directement les UDI – les UDI font en effet partie de la solution globale pour lutter contre l’hépatite C. Pour ce faire, nous développons des recommandations internationales concernant l’hépatite C mais également le traitement et le management des UDI.
Voici donc les 3 points majeurs qui nous tiennent à cœur et que nous développons régulièrement.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 15:52
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Perspective évolutive de l’impact de l’hépatite C chez les UDI
Pr Sharon Hutchinson
(Écosse)


Pouvez-vous résumer les points majeurs de l’impact du VHC chez les usagers de drogues injecteurs (UDI) au niveau mondial ?

Les UDI sont touchés de façon disproportionnée par le virus de l’hépatite C. Les estimations suggèrent que la moitié des 8 à 22 millions d’UDI dans le monde vit avec une hépatite C. Cela concerne uniquement les personnes qui s’injectent actuellement de la drogue. La population des personnes qui se sont injecté de la drogue dans le passé est largement plus importante que ces estimations. Toutes ces personnes contribuent à accroître le poids des maladies hépatiques dans le monde, que ce soit dans les pays à haut, moyen ou faible niveau économique.

Comment et quand les antiviraux d’action directe (AAD) pourront-ils changer cette situation ?

Les AAD, hautement efficaces, offrent une opportunité de faire évoluer le poids de la maladie hépatique sur l’économie du pays. À la suite de travaux de modélisation, nous avons estimé que ces nouvelles thérapies entraînent un changement significatif de cette courbe ascendante en réduisant énormément le nombre de personnes souffrant d’insuffisance hépatique (IH) ou de cancers. Dans les 3 à 5 prochaines années, en Écosse, où je vis, nous estimons que nous devons élargir l’instauration des traitements spécifiques aux patients souffrant de maladies hépatiques de stade modéré à avancé (F2 à cirrhose), soit 3 fois plus de patients. Nous devrions ainsi obtenir une réduction de 70 % des cas d’IH d’ici 2020. Cela est un vrai objectif. Pour l’atteindre, nous devons nous concentrer sur le diagnostic actuel de nouveaux patients atteints du VHC, encore sous-diagnostiqués, mais également nous devons retrouver les patients qui ont été diagnostiqués VHC-positifs dans le passé et ont été perdus de vue. Cela représente un beau défi pour les années à venir.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 15:59
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Efficacité démontrée des traitements contre le VHC chez les UDI
Pr Olav Dalgard
(Norvège)


Existe-t-il assez d’études démontrant que les traitements contre l’hépatite C sont efficaces chez les usagers de drogues ? Est-ce aussi efficace que dans la population générale ou observez-vous des différences selon certaines variables ?

Malheureusement, je pense que non et que nous avons besoin de plus d’études. Quand nous parlons des usagers de drogues injecteurs (UDI), il faut savoir exactement de quel groupe d’UDI nous parlons. Je pense que suffisamment d’études nous permettent de dire que les personnes atteintes de l’hépatite C recevant un TSO (traitement de substitution aux opiacés) adhèrent au traitement et ont un taux de réponse aussi élevé que celui de tous les autres groupes, c’est-à-dire plus de 90 %. Mais, bien sûr, nous devons réfléchir à la réinfection à long terme aussi dans ce groupe. Nous avons également d’autres groupes, plus difficiles à appréhender. Il s’agit des personnes ne recevant pas de TSO, devenus récemment UDI. Nous ne savons pas grand-chose sur ce dernier groupe. Est-ce qu’ils adhèrent suffisamment au traitement pour avoir une réponse virologique soutenue (RVS) élevée ? En outre, leur réinfection est un point qu'il est important d’investiguer. Nous devrons étudier ces paramètres. Ces études, nous ne les avons pas, et nous en avons besoin.

Donc si les UDI bénéficient d’un programme de TSO, l’efficacité du traitement sera similaire à celui de la population générale ?

C’est ce qui devrait arriver si nous n’avions pas le problème des perdus de vue pendant les études dans ce groupe. Les analyses en intention de traiter (ITT) sembleraient probantes. Il serait juste de faire des analyses per protocole quand le taux de réponse est supérieur à 90 %. Je pense que nous pouvons dire cela, qu’il serait bien de mener des études plus larges, comme l’étude CO-STAR. Je pense que les besoins actuels seraient d’étudier les patients atteints d’hépatite C hors TSO.

La question majeure porte-t-elle sur le statut d’injecteur de drogues ou y a-t-il d’autres variables importantes qui ont un impact sur les traitements ?

Nous n’avons pas encore identifié d’autres groupes que celui des usagers ayant des problèmes d’héroïne, ce qui a été recherché. L’héroïne était considérée comme susceptible d’entraîner une résistance, et des problèmes d’adhésion, peut-être cette population serait-elle synonyme de résistance. Nous n’avons pas de résultats issus des données pour l’instant. Nous avons des données de New York, du Bronx, montrant que, même en cas de consommation d’héroïne, le taux de réponse est merveilleux : plus de 90 %. Donc nous ne pensons pas que c’est un problème, mais nous avons à le démontrer.

La part de réinfection au VHC dans les différentes populations de patient est-elle un sujet d’actualité dans les études ?

Je pense qu’il est trop tôt pour dire que la réinfection ne sera pas un problème. Mais si nous tenons compte des résultats dont nous disposons aujourd’hui, même avec un échantillonnage trop faible et un suivi limité, je ne pense pas que ce soit un gros problème pour les personnes recevant un TSO. Les TSO protégeraient probablement contre une réinfection à l’hépatite C. Avec 2 % par année, nous devons toutefois penser à la perspective d’une dizaine d’années à l’issue desquelles la réinfection pourrait devenir préoccupante, mais nous ne savons pas actuellement. Concernant les UDI récents, les quelques études actuelles montrent qu’il existe un vrai problème de réinfection, près de 5 % par an. Chez les jeunes, la moitié serait réinfectée à l’âge de 40 ans ! Nous devons montrer que cela n’est pas vrai, dans l’espoir que cela ne le soit pas.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Sep 2016 - 16:02
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Les UDI, longtemps absents de la recherche dans le traitement du VHC
Pr Gregory Dore
(Australie)


Il semblerait que, puisque les usagers de drogues injecteurs (UDI) n’ont pas été inclus dans les études cliniques initiales d’évaluation du traitement de l’hépatite C, nous avons désormais besoin de preuves de son bénéfice dans cette population. Ainsi, nous pourrons avoir des programmes de traitement qui leur seront dédiés, étant donné que, souvent, les offres de soins classiques ne leur sont pas adaptées.

e pense qu’il est vraiment important que nous colligions des preuves médicales que ces nouveaux traitements peuvent être efficaces chez les UDI. Ces derniers peuvent avoir un haut niveau d’adhésion aux traitements et voir leur qualité de vie s’améliorer.
Il faut faire ce travail, car de nombreux cliniciens fondent encore leur choix sur les preuves cliniques. Et nombreux sont ceux qui s’inquiètent, pensant que les UDI ne sont pas capables de prendre correctement leur traitement ou que, même s’ils guérissent, ils vont se réinfecter. Si nous allons dans ce sens, selon eux, l’argent qui aura été utilisé pour leur traitement aura été perdu. Je crois cela faux. Et je suis persuadé qu’il est crucial de changer de politique et de construire des recommandations fondées sur des preuves cliniques en développant des études spécifiques de cette population d’UDI. Plutôt que de revenir sur le faible nombre d’UDI dans de larges études, nous devrions développer des études pour cette population spécifique. Cela nous offrirait des données solides pour faire avancer les choses.

Un point très remarquable à propos de ce congrès réside dans le fait que l’on porte notre attention sur cette population spécifique, les UDI, qui, il y a quelques années, était mise de côté. Maintenant, nous voyons les populations d’UDI comme une opportunité de contrôler l’hépatite C. Les gens parlent beaucoup d’éliminer l’hépatite C. Il existe aussi des traitements fabuleux pour prévenir cette maladie, qui ont, bien entendu, un impact sur le contrôle et la transmission du virus dans la population des UDI. Les UDI sont ainsi devenus cruciaux.
Il est important de rappeler que, dans ce contexte, où nous parlons d’une approche de santé publique, il est majeur de contrôler l’hépatite C sans pour autant oublier l’individu en tant que tel. N’importe quel patient atteint d’hépatite C devrait avoir l’opportunité d’accéder aux nouveaux traitements en respectant le fait qu’il puisse se droguer ou non, être SDF ou vivre dans une belle maison et quel que soit son passé. L’accès à ces thérapies doit être équitable pour le spectre des patients atteints d’hépatite C. Ce type de conférence est réellement important pour faire passer le message d’un accès universel et équitable aux soins.

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