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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 00:37
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Recommandations EASL sur le traitement de l' hépatite C 2016
le 23 Septembre 2016 Journal of hepatology



Lors de la conférence spéciale, l' EASL a publié ses recommandations de 2016 pour le traitement de l' hépatite C. Les résultats ont été simultanément publiés dans le Journal of Hepatology.
"L'élimination du VHC exigera des plans nationaux avec un budget prévu pour accélérer l' accès sans restriction au traitement," ont écrit Jean-Michel Pawlotsky, MD, PhD, professeur de médecine à l'Université de Paris-Est et membre du comité des recommandations, et ses collègues . "Tous les patients naïfs de traitement et de traitement connu avec maladie chronique du foie compensée ou décompensée liée au VHC, qui sont prêts à traiter et qui n'ONT pas de contre-indications au traitement, doivent être pris en considération pour la thérapie."

Les nouvelles recommandations ajoutent Epclusa (SOFOSBUVIR / velpatasvir, Gilead Sciences) et Zepatier (grazoprevir / elbasvir, Merck) à l'arsenal des traitements recommandés en 2015 .
SOFOSBUVIR / velpatasvir est tombé dans des recommandations pour tous les génotypes (de 1 à 6) , tandis que grazoprevir / elbasvir ont été recommandé pour les génotypes 1 et 4.

Qui doit ètre traiter ?

Tous les patients naïfs de traitement et de traitement connu avec maladie chronique du foie compensée ou décompensée liées au VHC, qui sont prêts à être traités et qui ne sont pas contre le traitement, doivent être pris en considération pour la thérapie.

Le traitement doit être examiné sans retard chez les patients atteints de fibrose significative (METAVIR score de F2 ou F3) ou une cirrhose (score métavir F4), y compris la cirrhose décompensée; les patients présentant des manifestations extra-hépatiques et liée au VHC cryoglobulinémie mixte, HCV immunitaire néphropathie complexe lié et le lymphome non hodgkinien de cellules B); les patients infectés par le VHC récidive après transplantation hépatique; les patients à risque d'une évolution rapide de la maladie du foie due à des comorbidités simultanées (non-foie organes solides ou souches receveurs de greffe de cellules, le diabète); et les personnes à risque de transmission du VHC (injection actif des usagers de drogues, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ayant des pratiques sexuelles à haut risque, les femmes en âge de procréer qui souhaitent obtenir enceintes, les patients d'hémodialyse, les personnes incarcérées). Utilisateurs de drogues injectables et les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes ayant des pratiques sexuelles à haut risque doivent être informés du risque de réinfection et devraient appliquer des mesures préventives après un traitement réussi. Les patients atteints de cirrhose décompensée et une indication de transplantation hépatique avec un score MELD ⩾18-20 bénéficieront d'une transplantation d'abord et un traitement antiviral après la transplantation, car la probabilité d'une amélioration de la fonction hépatique significative et la radiation est faible. Cependant, les patients avec un score MELD ⩾18-20 avec un temps d'attente avant la transplantation devrait être plus de six mois peuvent être traités pour leur infection par le VHC.

Le traitement est déconseillée chez les patients dont l'espérance de vie limitée en raison de comorbidités non liées au foie.

Objectifs et critères d'évaluation de la thérapie du VHC

L'objectif du traitement est de guérir l'infection par le VHC afin de prévenir les complications du foie liée au VHC et les maladies extra-hépatiques, y compris necroinflammation hépatique, la fibrose, la cirrhose, la décompensation de la cirrhose, carcinome hépatocellulaire, les manifestations extra-hépatiques graves et la mort.

Le critère d' évaluation de la thérapie est une RVS définie par l' ARN du VHC indétectable dans le sang 12 semaines (SVR12) ou 24 semaines (SVR24) après la fin du traitement, évaluée par une méthode moléculaire sensible avec une limite inférieure de détection ⩽15 UI / ml . Les deux SVR12 et SVR24 ont été acceptées en tant que paramètres de la thérapie par les organismes de réglementation aux États - Unis et en Europe, étant donné que leur concordance est> 99% . Des études de suivi à long terme ont démontré qu'une SVR correspond à un durcissement définitif de l' infection par le VHC chez plus de 99% des cas . L' antigène de capside du VHC indétectable 12 ou 24 semaines après la fin du traitement peut être utilisé comme une alternative au test d'ARN du VHC afin d' évaluer la SVR12 ou SVR24, respectivement, chez les patients présentant un antigène de noyau détectable avant traitement .

Contre-indications à la thérapie

Sur la base des connaissances actuelles, aucune contre - indication absolue aux antiviraux à action directe (AAD) approuvés dans la région de l' UE en 2016 existent . SOFOSBUVIR doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (estimation du taux de filtration glomérulaire [eGFR] <30 ml / min / 1,73 m 2 ) sans d' autres options de traitement, comme la pharmacocinétique et la sécurité des métabolites SOFOSBUVIR dérivés chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère dysfonction sont encore établies . SOFOSBUVIR est contre -indiqué chez les patients recevant l'amiodarone qui ne peuvent pas passer à une autre thérapie. Les régimes de traitement comprenant un inhibiteur de la protéase NS3-4A, comme siméprévir, paritaprevir ou grazoprevir ritonavir, ne doivent pas être utilisés chez les patients atteints de Child-Pugh B cirrhose décompensée ou cirrhose compensée mais avec les précédents épisodes de décompensation et sont contre -indiqués chez les patients atteints Child-Pugh C cirrhose décompensée, en raison de la protéase substantiellement plus élevée des concentrations d' inhibiteur chez ces patients.

Surveillance du traitement

Le suivi du traitement comprend la surveillance de l'efficacité du traitement, les effets secondaires , la sécurité et les interactions médicamenteuses.

Suivi de l'efficacité du traitement

Le suivi de l' efficacité du traitement est basée sur des mesures répétées du taux d'ARN du VHC. A, dosage précis sensible avec une large gamme dynamique de quantification doit être utilisé. Le même dosage, de préférence dans le même laboratoire, doivent être utilisés pour chaque patient pour mesurer l' ARN du VHC à des moments différents, afin d'assurer la cohérence des résultats . Les mesures de la capside du VHC taux d'antigène par ELISA peut être utilisé comme une alternative à la mesure du niveau d'ARN du VHC dans des milieux où le VHC dosages d'ARN ne sont pas disponibles ou pas abordables .

Afin de surveiller l'efficacité du traitement, l'ARN du VHC (ou noyau du VHC antigène) des mesures de niveau doivent être effectués à des moments spécifiques. Les mesures doivent être prises pour évaluer l'adhésion du patient au traitement. Dans tous les cas, l'ARN du VHC (ou un antigène de capside du VHC), la surveillance du niveau indique si le traitement a été couronnée de succès.

Post-traitement suivi des patients qui obtiennent une RVS

Les patients non cirrhotiques qui obtiennent une RVS doivent être retestés pour l'ARN du VHC (ou antigène de capside du VHC si le test de l'ARN du VHC ne sont pas disponibles ou pas abordable) à 48 semaines après le traitement. Si l'ARN du VHC (ou un antigène de capside du VHC) est toujours pas détectée, l'infection peut être considérée comme définitivement durcie et l'ARN du VHC n'a pas besoin d'être retesté. Les patients atteints de cofacteurs pré-existants pour les maladies du foie (notamment, l'histoire de la consommation d'alcool, l'obésité et / ou de diabète de type 2) doivent être soigneusement et régulièrement soumis à une évaluation clinique approfondie, au besoin.

Les patients cirrhotiques qui obtiennent une RVS doivent rester sous surveillance tous les 6 mois par échographie (comme les patients atteints de fibrose avancée, METAVIR score de F3), et pour varices œsophagiennes par endoscopie si varices étaient présents avant le traitement endoscopique (bien que la première variqueuse purge est rarement observée après SVR). La présence de cofacteurs pour les maladies du foie, comme l' histoire de la consommation d'alcool, l' obésité et / ou le diabète de type 2, peut déterminer que des évaluations supplémentaires sont nécessaires. Des études de suivi à long terme post-SVR ont montré que, même si elle est considérablement réduite par rapport à des patients ou des patients non traités qui n'ont pas obtenu une RVS, le risque de développer un CHC reste chez les patients atteints de cirrhose qui éliminent le VHC . Ainsi, la durée de la surveillance du CHC chez les patients atteints de fibrose ou de cirrhose avancée qui atteignent une RVS est indéterminée.

Il reste une certaine inquiétude de la réinfection en raison de comportements à risque récurrente ou persistante peut nier le bénéfice potentiel du traitement. Les taux déclarés de réinfection après le traitement du VHC réussie chez les patients à haut risque, tels que les PWid ou les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, sont de l'ordre de 1-8% par an . La facilité de thérapie gratuite IFN-peut augmenter la probabilité de réinfection, comme l'a récemment suggéré . Afin de maximiser les avantages de la thérapie, les risques de réinfection doivent être soulignés aux patients à risque, et les modifications de comportement devraient être renforcés positivement.

Mesures visant à améliorer l'observance du traitement

La pleine adhésion à tous les médicaments est associée à des taux élevés de RVS. En revanche, l'exposition optimale à la thérapie est associée à une percée virologique ou post-traitement des rechutes et la sélection des Rass, en particulier pendant la phase initiale du traitement. Des mesures simples pour améliorer l'observance du traitement doit donc être mis en œuvre.

Avant de commencer un traitement antiviral, les patients doivent être informés de l'horaire quotidien et les effets secondaires rares à prévoir pendant le traitement. Les visites de suivi régulières doivent être organisées de telle sorte que les progrès du traitement et la gestion des effets secondaires peuvent être discutés. les procédures de rappel des patients en cas de rendez-vous manqués devraient être instituées.

L'élément clé de la prise en charge clinique du VHC efficace est l' accès à une équipe multidisciplinaire, comprenant généralement clinicien et l' évaluation clinique des soins infirmiers et de la surveillance, de la virologie, des services de drogues et d' alcool, les services d'infection par le VIH, le soutien psychiatrique pour certains cas, la pharmacie et le travail social et soutien social services (y compris le soutien par les pairs, le cas échéant). Mesures visant à accroître l' adhésion sont interdisciplinaires. Ils comprennent l' éducation du VHC et des services de surveillance et, en particulier, l'aide d'une infirmière dévouée . Pour les patients étrangers, les difficultés de langage et de compréhension doivent être adressées avant le début du traitement.
Afin de maximiser la probabilité d'avantages pour les patients qui commencent de nouveaux régimes de traitement du VHC, les ressources devraient être consacrées au patient évaluation préalable au traitement et à la préparation, ainsi que pour le suivi et le soutien adhérence sur-traitement, qui est devenu plus facile avec la libre IFN-nouvelle régimes. Les outils d'évaluation utilisés dans les maladies chroniques sont disponibles.
La consommation d'alcool a un impact sur l' observance du traitement . Les patients doivent donc être encouragés à arrêter ou de réduire la consommation d'alcool avant le début du traitement. Le traitement pour les patients qui ne peuvent s'abstenir de l' alcool doit être installé à l'individu, en se concentrant sur leur capacité à adhérer aux médicaments et aux rendez - vous. Les Patients atteints d' hépatite C avec en cours consommation d'alcool pendant le bénéfice d' un traitement d' un soutien supplémentaire au cours de la thérapie antivirale . Les pharmaciens devraient donner des conseils sur les interactions médicamenteuses potentielles.

Rechercher d'autres causes de la maladie du foie

Les autres causes de maladie chronique du foie, ou les facteurs qui sont susceptibles d'influer sur l'histoire naturelle ou de la progression de la maladie du foie et des choix thérapeutiques, devraient être systématiquement étudiés. Tous les patients doivent être testés pour d'autres virus hépatotropes, en particulier virus de l'hépatite B (HBV) et du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). La consommation d'alcool devrait être évalué et quantifié, et des conseils spécifiques pour arrêter toute consommation d'alcool doit être donné. Les comorbidités possibles, y compris l'alcoolisme, une maladie cardiaque, insuffisance rénale, l'auto-immunité, génétique ou les maladies métaboliques du foie (par exemple l'hémochromatose génétique, le diabète sucré ou de l'obésité) et la possibilité d'hépatotoxicité induite par les médicaments devraient être évalués.

La détermination du génotype du VHC

Le génotype du VHC, y compris le génotype 1 sous - type (1a ou 1b), devrait être évaluée avant le début du traitement. Le génotypage / sous - typage doit être réalisée avec un dosage qui discrimine avec précision le sous - type 1a du 1b, soit un dosage en utilisant la séquence de la région non traduite en 5 ' en plus d' une partie d' une autre région génomique, généralement le noyau codant ou les régions NS5B codant.

Les tests de résistance au VHC

Pas de tests standardisés pour la résistance du VHC aux médicaments approuvés sont disponibles sous forme de kits achetables. Les tests de résistance repose sur des techniques internes basée sur le séquençage de la population (séquençage Sanger) ou le séquençage en profondeur . Un nombre limité de laboratoires ont fait ces tests disponibles en Europe et dans d' autres continents. Les tests de résistance du VHC peut être techniquement difficile, en particulier pour les génotypes autres que 1 et 4, et les performances des tests internes disponibles varier largement. Ainsi, l' accès à des tests de résistance du VHC reste limitée.

Parce que l' accès à des tests de résistance du VHC fiable est limitée et il n'y a pas de consensus sur les techniques ou l'interprétation et la présentation de ces tests, des tests systématiques pour la résistance du VHC avant le traitement ne soit pas recommandé [ 30 . En effet, des tests systématiques limiterait sérieusement l' accès aux soins, tandis que le traitement peut être optimisé pour les groupes de patients avec le risque que la présence de substitutions associées à la résistance (RASS) au départ réduit la réponse au traitement.

Les médecins qui ont facilement accès à des tests de résistance fiables peuvent utiliser ces résultats pour orienter leurs décisions. Seule la région NS5A, la cible des inhibiteurs NS5A doit être analysé. Le test devrait être basée sur le séquençage de la population (reporting Rass comme «présent» ou «absent») ou le séquençage profond avec une coupure de 15% (seulement Rass qui sont présents dans plus de 15% des séquences générées sont cliniquement significatives et devrait être considéré). Le test devrait être en mesure de déterminer de manière fiable la séquence d'une région couvrant NS5A acides aminés 24 à 93. Le génotype-spécificité du test doit être spécifié. Le tableau 2 présente Rass qui sont cliniquement pertinentes, à savoir la présence de ce qui peut influencer la décision sur le régime de traitement si le test de résistance est effectuée.

Les médicaments disponibles en Europe en 2016

Les médicaments VHC disponibles en Europe sont énumérés dans le présent paragraphe et dans le tableau 3 . Leurs profils pharmacocinétiques connues et comment ces impacts interactions médicamenteuses sont présentées



Traitement de l'hépatite C chronique, y compris les patients sans cirrhose et les patients ayant une cirrhose compensée (Child-Pugh A)

En 2016 et au- delà, les schémas IFN-libres sont les meilleures options, chez les patients naïfs de traitement DAA et prétraités avec une maladie hépatique compensée et décompensée, en raison de leur efficacité virologique, la facilité d'utilisation et la tolérabilité. Les indications dépendent du génotype du VHC / sous - type, la gravité de la maladie du foie et / ou les résultats d' un traitement antérieur. Les indications sont les mêmes chez les patients VIH-VHC coinfectés que chez les monoinfectés . Cependant, les modifications de traitement ou des ajustements de dose peuvent être nécessaire dans ce dernier en raison d'interactions médicamenteuses .

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 01:27
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Le comité reconnaît l'hétérogénéité des revenus par habitant et des systèmes d'assurance-maladie à travers l'Europe et dans d'autres régions, et donc l'imposition de continuer à utiliser des schémas avec l'IFN-α pégylé et la ribavirine, avec ou sans DAAs, tels que le télaprévir, le bocéprévir, siméprévir ou SOFOSBUVIR. Cependant, l'avènement de nouvelles DAAs implique que ces régimes ne sont pas recommandés en 2016. Il est à espérer que la publication des recommandations mises à jour guidera le remboursement et l'actualisation des coûts des médicaments afin d'harmoniser les traitements dans les différents pays et régions.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 01:30
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Le traitement des patients atteints d'une maladie grave du foie avec ou sans indication de transplantation hépatique et les patients dans le cadre de la transplantation post-hépatique

Les patients atteints de maladie hépatique décompensée avaient une contre-indication absolue à l'utilisation de traitements à base d'IFN. Dans le cadre de la transplantation post-hépatique, les thérapies à base d'IFN pourraient être utilisés, mais ils induisent de nombreux effets secondaires, souvent graves, et leurs résultats ont été décevants. , les régimes à base de DAA libre IFN-apparaissent maintenant comme les options les plus appropriées pour ces patients qui ont besoin d'un traitement urgent.

Les patients atteints de cirrhose décompensée, pas HCC, avec une indication de transplantation hépatique

La transplantation hépatique est le traitement de choix pour les patients atteints d' une maladie du foie en phase terminale. L' hépatite C récurrence due à une infection du greffon après transplantation est universel , en l'absence de prévention , et la durée de vie du greffon est réduite chez les patients présentant une récidive d' hépatite C.

Il y a un débat en cours quant à savoir si les patients atteints de cirrhose décompensée sur la liste de transplantation doivent être traités pour leur infection par le VHC avant la transplantation du foie ou, au contraire, transplanté d'abord et traitée rapidement après la transplantation. Jusqu'à présent, aucun consensus n'a été atteint parce que ces deux approches ne sont pas prospective par rapport aux essais randomisés alimentés de manière appropriée à l'aide de critères cliniques. Il est peu probable que ces essais seront effectués. En leur absence, les recommandations sont guidés par les résultats des essais cliniques évaluant chaque approche séparément, les données du monde réel et de l'expérience des membres du panel.

Le traitement de l' infection par le VHC chez les patients en attente d' une transplantation hépatique a deux objectifs complémentaires: prévenir l' infection par le greffe du foie après transplantation , si la clairance virale est atteint, et l' amélioration de la fonction hépatique avant la transplantation. La Prévention de l' infection du greffon hépatique facilite considérablement la gestion post-transplantation. En outre, l' amélioration de la fonction hépatique implique la radiation de certains patients , une stratégie appropriée dans le contexte actuel de pénurie d'organes .
Toutefois, la durée du traitement antiviral ne peut pas être prédite chez un patient dans la liste d'attente, de sorte que le patient peut être transplanté avant que le virus a été effacé. En outre, si retiré de la liste, le patient gardera un foie malade avec le risque de décompensation ultérieurs, HCC apparition et la mort et pourrait perdre la possibilité de remédier à la fois la maladie du foie et de l'infection, parce que l' infection par le VHC durcissement peut être réalisé par un traitement à la grande majorité des patients après transplantation.

Une étude de preuve de concept chez les patients infectés par les génotypes du VHC 1 et 4 a démontré que SOFOSBUVIR et la ribavirine administrés pendant quelques semaines avant la transplantation a empêché l' infection du greffon par le VHC chez la majorité des patients traités . Cependant, cette combinaison est suboptimale et donc pas recommandée chez les patients infectés par ces génotypes. L'utilisation d'inhibiteurs de la protéase est déconseillée chez les patients atteints de Child-Pugh B et contre - indiqué chez les patients atteints de Child-Pugh C cirrhose décompensée, en raison essentiellement des concentrations plus élevées de médicaments associés à une toxicité chez ces patients. Les inhibiteurs de protéase ne devraient pas être utilisés chez les patients présentant une cirrhose compensée avec une histoire de décompensation avant, comme des cas de décompensation ont été rapportés sur le traitement . Ainsi, le traitement des patients atteints de cirrhose décompensée sur la liste de transplantation devrait être basée sur la combinaison de SOFOSBUVIR et d' un inhibiteur de NS5A, à savoir ledipasvir, velpatasvir ou Daclatasvir.

Dans l'essai SOLAR 1 , les patients infectés par le génotype 1 ou 4 avec une cirrhose décompensée ont été traités avec la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et ledipasvir pendant 12 ou 24 semaines avec la ribavirine. Les taux de SVR12 étaient 87% (26/30) et 89% (24/27) après 12 et 24 semaines de traitement, respectivement, Child-Pugh B patients; ils étaient 86% (19/22) et 87% (20/23) après 12 et 24 semaines de traitement, respectivement, chez les patients Child-Pugh C. Le MELD et les scores de Child-Pugh améliorée dans environ la moitié des patients traités [ 84 . La conception de l'essai SOLAR-2 était identique chez les patients infectés par le génotype 1 ou 4 avec une cirrhose décompensée qui ont reçu les mêmes schémas de traitement. Les taux de SVR12 étaient 87% (20/23) et 96% (22/23) après 12 et 24 semaines de traitement, respectivement, Child-Pugh B patients; ils étaient 85% (17/20) et 78% (18/23) après 12 et 24 semaines de traitement, respectivement, chez les patients Child-Pugh C. Le MELD et les scores de Child-Pugh améliorée dans environ la moitié des patients traités .

Dans l'étude ASTRAL-4, les patients atteints de Child-Pugh B cirrhose décompensée infectés par les génotypes 1 à 4 ont été randomisés pour recevoir la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et velpatasvir pendant 12 semaines sans ribavirine, pendant 12 semaines avec la ribavirine dosée en fonction du poids, ou pendant 24 semaines sans ribavirine. Les taux de SVR12 avec ces trois régimes de traitement, respectivement, étaient les suivants : 88% (44/50), 94% (51/54) et 93% (51/55) chez les patients atteints d'une infection génotype 1a; 89% (16/dix huit) 100% (14/14) et 88% (14/16) chez des patients infectés par le génotype 1b; 100% (04/04) 100% (04/04) et 75% (04/03) chez les patients présentant le génotype 2 l' infection; 50% (7/14) 85% (11/13) et 50% (6/12) chez les patients présentant le génotype 3 l' infection; 100% (04/04) 100% (02/02) et 100% (2/2) chez les patients ayant un génotype 4 infection. Pas de bras avec SOFOSBUVIR, velpatasvir et ribavirine pendant 24 semaines a été inclus dans l'étude [ 86 . Parmi les patients ayant un score de base de MELD <15, 51% (114/223) avaient un score MELD amélioré à la semaine 12 après le traitement, 22% (49/223) n'a eu aucun changement dans leur score MELD, et 27% (60 / 223) aggravé MELD score. Parmi les patients qui avaient un score de référence de MELD ⩾15, 81% (22/27) avait un score amélioré MELD, 11% (3/27) n'a eu aucun changement dans leur score MELD, et 7% (2/27) aggravée MELD marquer

Dans une étude du monde réel basé sur le programme d'accès précoce Royaume-Uni, les patients atteints de cirrhose décompensée infectés par le VHC de génotype 1 ont été traités avec SOFOSBUVIR et ledipasvir ou avec SOFOSBUVIR et Daclatasvir, pendant 12 semaines , avec ou sans ribavirine. Les taux de SVR12 étaient: 85% (11/13) après 12 semaines de SOFOSBUVIR et ledipasvir sans ribavirine; 91% (136/149) après 12 semaines de SOFOSBUVIR et ledipasvir avec la ribavirine; 50% (2/4) après 12 semaines de SOFOSBUVIR et Daclatasvir sans ribavirine; et 88% (30/34) après 12 semaines de SOFOSBUVIR et Daclatasvir avec la ribavirine. Chez les patients atteints de cirrhose décompensée infectés par le génotype 3, les taux de SVR12 étaient 60% (3/5) après 12 semaines de SOFOSBUVIR et Daclatasvir sans ribavirine; 71% (75/105) après 12 semaines de SOFOSBUVIR et Daclatasvir avec la ribavirine . Environ un tiers des patients ont amélioré leurs scores MELD, un tiers avait pas de changement, et un tiers subi la détérioration de la fonction hépatique 12 semaines après le traitement. Amélioration du score MELD était plus fréquente chez les traités que chez les patients non traités. La proportion de patients avec au moins un événement décompensation au cours de la période d'étude (de base à la semaine 12 post-traitement) a été réduit dans le traité par rapport au groupe non traité, en dehors du sous - groupe avec un score MELD de référence ⩾15. Tarifs de la nouvelle décompensation chez les patients atteints de la maladie recompensated au départ étaient significativement plus faibles dans la cohorte traitée (4% vs 10%) . À plus long terme de suivi du même groupe de patients a confirmé que le traitement était cliniquement bénéfique chez les patients ayant une maladie avancée du foie .

Dans une étude du monde réel multicentrique européenne, la thérapie à base d'interféron DAA libre-inversé dysfonctionnement du foie d'environ un patient sur trois qui ont été mis en attente et le retrait d'environ un patient sur 5 en 60 semaines. Les patients ayant des scores MELD inférieurs avaient plus de chances d'être radiées. Toutefois, le bénéfice clinique à long terme de la thérapie n'a pas été évaluée dans cette étude [ 89 . Les avantages à court terme observées doivent être équilibrées avec les risques respectifs de la transplantation du foie et de ne pas être transplanté.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 01:57
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Les patients atteints de HCC, sans cirrhose ou une cirrhose compensée, avec une indication de transplantation hépatique

Les patients atteints de CHC sans cirrhose ou une cirrhose compensée qui ont une indication de transplantation hépatique peuvent être traités pour leur hépatite C avant la transplantation du foie. En effet, le traitement ne retardera pas la transplantation, tout en empêchant la récurrence de l'infection et d'améliorer le pronostic post-transplantation. Chez ces patients, le traitement est similaire à celui des patients sans cirrhose ou de cirrhose compensée qui ne possèdent pas de HCC, et dépend du génotype du VHC, le traitement préalable et de la gravité de la maladie du foie (voir recommandations générales).

Post-transplantation hépatique récidive

L' Infection par le VHC récurrence est universelle chez les patients souffrant d' ARN du VHC détectable au moment de la transplantation du foie [ 78 . Le cours de la maladie du foie liée au VHC est accéléré chez les receveurs de greffe de foie et environ un tiers d'entre eux développent une cirrhose dans les 5 années suivant la transplantation . Les patients atteints d'hépatite cholestatique aiguë et les patients avec modéré à une fibrose extensive ou l' hypertension portale , un an après la transplantation sont à risque élevé de perte du greffon, et doivent recevoir de toute urgence un traitement antiviral .

Les premiers résultats chez les receveurs de greffe de foie infectés par le VHC en utilisant une combinaison de SOFOSBUVIR et la ribavirine pendant 24 à 48 semaines ont montré un effet bénéfique de la clairance du VHC sur la fonction hépatique et la survie des patients post-transplantation hépatique. Ajustement de la dose d'inhibiteur de la calcineurine ne sont pas nécessaires en raison de l'absence d'interactions significatives de SOFOSBUVIR avec tacrolimus ou ciclosporine .

Dans SOLAR 1 , les receveurs de greffe avec le VHC de génotype 1 ou 4 récidive ont été traités avec la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et ledipasvir pendant 12 ou 24 semaines avec la ribavirine. Chez les patients traités pendant 12 semaines avec la ribavirine, les taux de SVR12 était de 96% (53/55) chez les personnes sans cirrhose, 96% (25/26) chez ceux ayant compensé (Child-Pugh A) cirrhose, 85% (22/26 ) chez les personnes atteintes de Child-Pugh B cirrhose décompensée, et 60% (3/5) chez les personnes atteintes de Child-Pugh C cirrhose décompensée. Les taux de SVR12 ne sont pas plus élevés chez les patients traités pendant 24 semaines avec la ribavirine: 98% (55/56), 96% (24/25), 88% (23/26) et 75% (3/4), respectivement . Des résultats similaires ont été rapportés dans l'étude SOLAR-2 chez les patients avec le génotype 1 qui reçoivent les mêmes schémas de traitement. Chez les patients traités pendant 12 semaines avec la ribavirine, les taux de SVR12 était de 93% (42/45) chez les patients sans cirrhose, 100% (30/30) chez ceux ayant compensé (Child-Pugh A) cirrhose, 95% (19/20 ) chez les personnes atteintes de Child-Pugh B cirrhose décompensée, et 50% (1/2) chez les personnes atteintes de Child-Pugh C cirrhose décompensée. Chez les patients traités 24 semaines, les taux de SVR12 étaient: 100% (44/44), 96% (27/vingt huit), 100% (20/20) et 80% (4/5), respectivement. Vingt-cinq des 27 patients infectés par le génotype 4 ont atteint la SVR12 .

Dans le procès ALLY-1 chez les transplantés hépatiques traités avec la combinaison de SOFOSBUVIR, Daclatasvir et ribavirine pendant 12 semaines, la SVR a été atteinte dans 95% (39/41) de génotype 1 et 91% (10/11) de génotype 3 .

Un essai avec la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et velpatasvir est en cours chez les transplantés du foie par le VHC récidive.

Un certain nombre d'études dans le monde réel ont signalé des taux de RVS élevés après le traitement de receveurs de greffe du foie par le VHC récidive avec la combinaison de SOFOSBUVIR et ledipasvir ou Daclatasvir. Par exemple, dans l'étude de cohorte du monde réel TRIO, SVR12 a été réalisée dans 97% (34/35) de génotype 1 bénéficiaires du foie traités pendant 12 semaines sans ribavirine et 100% (19/19) des patients traités pendant 12 semaines avec ribavirin . Dans une autre étude, SVR12 a été réalisée dans 97% (29/30) des patients traités par SOFOSBUVIR et ledipasvir avec ou sans ribavirine pendant 12 ou 24 semaines. Dans 15 des 25 patients qui ont reçu la ribavirine, son administration a dû être interrompu en raison de l' anémie sévère . Dans l'étude de cohorte CUPILT, SVR12 a été réalisée dans 100% (21/21) des patients recevant SOFOSBUVIR et Daclatasvir pendant 12 semaines sans ribavirine, 75% (3/4) de ceux qui reçoivent SOFOSBUVIR et Daclatasvir pendant 12 semaines avec la ribavirine, 97% (67/soixante huit) de ceux qui reçoivent SOFOSBUVIR et Daclatasvir pendant 24 semaines sans ribavirine, et 95% (42/44) de ceux qui reçoivent SOFOSBUVIR et Daclatasvir pendant 24 semaines avec la ribavirine. L'événement indésirable le plus fréquent était l' anémie, qui a augmenté de façon significative avec l'utilisation de la ribavirine (18% vs. 56%)

Que la ribavirine est nécessaire chez tous les patients après transplantation hépatique avec la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et ledipasvir, la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et velpatasvir, ou la combinaison de SOFOSBUVIR et Daclatasvir reste à déterminer.

L'efficacité antivirale et l' innocuité de la combinaison de ritonavir paritaprevir, ombitasvir et dasabuvir avec la ribavirine pendant 24 semaines a été testé dans le génotype 1 foie receveurs de greffe 34 du VHC [ 99 . Tous étaient post-transplantation de naïfs de traitement et avait F0 à F2 fibrose. Tous sauf un atteint SVR12, tandis que seulement 6% des patients ont rapporté des événements graves indésirables, 17% l' anémie, et un patient a dû interrompre le traitement. En raison des interactions médicamenteuses avec le ritonavir et paritaprevir, tacrolimus ou ajustement de la dose de cyclosporine ont été nécessaires au cours de la période de traitement. Cette combinaison ne doit pas être administré avec l' évérolimus. Aucune donnée avec la combinaison à dose fixe de grazoprevir et elbasvir ont été rapportés chez les receveurs de greffe du foie. Interactions ont été rapportés avec plusieurs immunosuppresseurs qui nécessitent des ajustements de dose. En outre, cette combinaison est contre -indiqué chez les patients recevant de la cyclosporine. Des interactions similaires ont été rapportés avec siméprévir. Ainsi, les régimes de traitement , y compris un inhibiteur de protéase ne sont pas optimales pour le traitement du VHC post-transplantation hépatique.

Les patients atteints de cirrhose décompensée sans une indication de transplantation hépatique

Le principal objectif du traitement anti-VHC chez les patients atteints de cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) pas sur une liste d' attente de greffe est de parvenir à une amélioration de la fonction hépatique et la survie. Plusieurs études ont montré des taux de RVS élevées, équivalentes Child-Pugh B et C des patients, chez les individus atteints de cirrhose décompensée, avec un effet évident de la clairance virale thérapeutique sur les fonctions du foie, avec des améliorations significatives en bilirubine, albumine et INR valeurs et, en tant que Par conséquent, dans MELD et Child-Pugh scores dans un tiers à la moitié de patients . Des résultats similaires ont été rapportés dans les études du monde réel . Les patients atteints de Child-Pugh B cirrhose ont bénéficié plus de la clairance virale en termes de survie sans événement indésirable à 15 mois que ceux avec Child-Pugh C cirrhose . Les résultats de ces études ont été résumées ci - dessus. Des Données cliniques à long terme de suivi font défaut.

Les patients atteints de CHC sans une indication de transplantation hépatique

Le VHC est une cause majeure de HCC dans le monde entier et de la morbidité et de la mortalité par CHC associée au VHC est en augmentation, en particulier dans les zones à revenu élevé. HCC se produit à un taux annuel de 1-7% chez les patients atteints de cirrhose. Le risque est lié à la gravité de la fibrose entre autres facteurs. Une RVS a été montré qu'il est associé à une diminution de la mortalité toutes causes confondues, la mortalité du foie et une diminution du risque de HCC. Plusieurs méta-analyses ont examiné la relation entre SVR et la réduction du risque de CHC, qui suggèrent que SVR est associée à une réduction de l'incidence du HCC dans le milieu à long terme . Cependant, la plupart de ces études sont d' observation et de rétrospectives et étaient basées sur SVR obtenus avec les traitements à base d' IFN.

L'IFN a été montré pour améliorer les résultats suivants ablation ou résection du VHC. Que ce soit les taux élevés de SVR obtenus avec de nouveaux schémas sans IFN réduisent le risque de récidive après résection ou l' ablation du CHC est actuellement débattue. En effet, inattendu début récidive HCC a été rapportée dans deux études rétrospectives chez les patients atteints de CHC liée au VHC qui ont subi des procédures curatives et ont ensuite été traités avec des régimes sans IFN et guéries du VHC dans la plupart des cas . En raison du petit nombre de patients, le caractère rétrospectif des études et le manque de bras de contrôle, les auteurs ont conclu que leur observation doit être considérée comme une note de prudence et amorcer une évaluation plus large échelle. Des résultats contradictoires ont été publiés par d' autres groupes, signalant un manque de preuves d'un effet de traitements à base de DAA sur la récidive du CHC chez les patients qui ont subi un traitement curatif de HCC . Ainsi, des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'impact des régimes de libre-IFN-très efficaces sur le court, moyen et risque à long terme de récidive CHC après résection ou ablation.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 02:05
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Traitement des groupes particuliers

HBV coinfection


Chez les patients infectés par le VHC-VHB coinfection, le niveau d'ADN du VHB est souvent faible ou indétectable, même si il peut fluctuer considérablement, et le VHC est habituellement le principal moteur de l'activité de l'hépatite chronique. Les patients doivent être caractérisés avec soin pour le statut réplicatif du VHB et du VHC, et l'infection par le virus de l'hépatite delta doit être recherchée. Lorsque le VHC se réplique et provoque une maladie du foie, il doit être traité suivant les mêmes règles que celles appliquées aux patients VHC monoinfectés.

Il existe un risque potentiel de réactivation du VHB pendant ou après la clairance du VHC, mais le risque est imprévisible . Les patients qui commencent un traitement à base de DAA pour l' hépatite C doivent être testés pour l' antigène HBs, anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs. Si l' antigène HBs est présent ou si l' ADN du VHB est détectable dans l' antigène HBs négatif, les patients des anticorps anti-HBc ( «occulte» de l' hépatite B), HBV nucléosidiques / nucléotidiques une thérapie analogique simultanée est indiqué. Une Surveillance assidue des taux de transaminases sériques est indiquée chez les patients positifs en anticorps anti-HBs et anti-HBc.

http://www.journal-of-hepatology.eu/art ... 5/fulltext

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 03:14
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Suivi des patients non traités et des patients atteints d'insuffisance de traitement

Les patients non traités avec l' hépatite C chronique et ceux qui ont échoué à répondre à un traitement antérieur doivent être suivies régulièrement. La raison (s) pour non-traitement et l' échec du traitement doit être clairement documenté. Les patients non traités devraient être évalués tous les 1 à 2 ans avec une méthode non-invasive . Les patients atteints de fibrose avancée (score METAVIR F3) et la cirrhose devraient subir une surveillance échographique spécifique pour tous les 6 mois.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 03:17
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Le traitement de l'hépatite C aiguë

La plupart des patients atteints de l' hépatite C aiguë sont asymptomatiques, mais devrait un taux élevé de chronicité (50-90%). Maladie symptomatique avec la jaunisse, le sexe féminin, un jeune âge, et les polymorphismes génétiques dans la région en amont du IL28B (récemment rebaptisé IFN lambda-3, IFNL3 ) gène ont été associés à la clairance virale spontanée, mais aucun de ces paramètres prédit avec précision la résolution spontanée au niveau individuel.

Les patients atteints de l' hépatite C aiguë doivent être considérés pour un traitement antiviral pour prévenir la progression de l' hépatite chronique C. Le point de moment idéal pour le début du traitement n'a pas été fermement établi. Certains chercheurs estiment que le début de l' élévation de l' ALT, avec ou sans symptômes cliniques, peut être le point de moment idéal pour le traitement .

Les taux de RVS élevé (> 90%) ont été signalés dans un petit nombre de patients avec des régimes sans IFN-base SOFOSBUVIR. La durée idéale du traitement de l' hépatite C aiguë avec des régimes sans IFN-reste inconnue. Trois essais ont été réalisés avec la combinaison à dose fixe de SOFOSBUVIR et ledipasvir chez les patients infectés par le génotype 1. Les taux de RVS étaient: 93% (13/14) après 4 semaines de traitement à utilisateurs de drogues injectables , 77% (20 / 26) après 6 semaines de traitement chez les personnes séropositives , et 100% (20%) après 6 semaines de traitement du VIH-négatives, non-utilisateurs de drogues injectables . En raison du faible nombre de patients inclus dans ces essais, des différences dans leurs résultats, et par analogie avec l' hépatite C chronique pour lequel au moins 8 semaines de traitement sont nécessaires pour maximiser les taux de RVS, les patients atteints de l' hépatite C aiguë doivent être traités avec la combinaison de SOFOSBUVIR et un inhibiteur NS5A pendant 8 semaines, en attendant des données supplémentaires établissant le régime de traitement idéal et la durée.

Il n'y a actuellement aucune indication pour un traitement antiviral en prophylaxie post-exposition en l'absence de transmission du VHC documentée.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Sep 2016 - 03:18
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Perspective de nouveaux traitements

D'autres schémas de traitement sont au stade de développement clinique et arriveront sur le marché au cours des deux prochaines années. Ainsi, ces recommandations seront régulièrement mises à jour, suite à l'approbation de nouveaux traitements médicamenteux par l'Agence européenne des médicaments.

http://www.journal-of-hepatology.eu/art ... 5/fulltext

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Sep 2016 - 15:50
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Les idées fausses des utilisateurs de méthadone sur le VHC entrave le traitement

Les utilisateurs de méthadone peuvent ètre retarder dans l'accès au traitement pour l'hépatite due à des idées fausses sur la maladie et ses options de traitement, selon l'étude des résultats présentés à la Conférence spéciale 2016 EASL: nouvelles perspectives dans l'hépatite C Virus Infection.

http://www.healio.com/hepatology/hepati ... -treatment

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Sep 2016 - 16:05
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Les soins multidisciplinaires réduisent la virémie récurrente chez les CDI infectés par le VHC , Conférence spéciale de l’EASL sur VHC

Le traitement des consommateurs de drogues injectables (CDI) infectés par le VHC par des schémas thérapeutiques entièrement administrés par voie orale est sûr, bien toléré et hautement efficace.

Les taux de virémie récurrente (VR) peuvent être réduits dans les populations de CID en fournissant des soins selon un modèle pluridisciplinaire comprenant un engagement à long terme.

Principaux résultats

Au total, 44 patients ont atteint une RVS sous traitement entièrement administré par voie orale.
Le taux de VR était de 12,9/1 000 personnes-années de suivi (PAS), avec un PAS moyen de 5,5. Tous les cas de VR présentaient une co-infection par le VIH et un usage d’amphétamines.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Sep 2016 - 05:10
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Meta-analyse de l'efficacité dans le monde réel d' Ombitasvir / Paritaprevir ritonavir +/- Dasabuvir +/- ribavirine chez les patients atteints du VHC de Génotype 1 ou 4







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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Sep 2016 - 05:25
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GEODE-II: L'efficacité et la sécurité d' Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir et Dasabuvir avec des doses basses de ribavirine chez les patients atteints d'hépatite chronique C de Génotype 1A sans Cirrhose







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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Sep 2016 - 05:41
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Gestion de la ribavirine chez les patients de Genotype 4 recevant Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir dans l'etude de phase 3 AGATE-I









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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Sep 2016 - 08:06
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NOUVELLES PERSPECTIVES POUR L'INFECTION PAR LE VIRUS DE L'HÉPATITE C - LA FEUILLE DE ROUTE POUR LA GUÉRISON

L'Association européenne pour l'étude du foie (EASL) a publié ses dernières recommandations sur le traitement de l'hépatite C lors d'une réunion spéciale la semaine dernière à Paris. Les lignes directrices mises à jour comprennent maintenant des options de traitments à base d'agents antiviraux à action directe très efficaces pour tous les virus de l'hépatite C (VHC) et les génotypes pour les patients les plus difficiles .

Le coordinateur Jean-Michel Pawlotsky a présenté un résumé des recommandations, suivie d'une discussion avec les membres du panel Alessio AGHEMO, David Retour, Geoffrey Dusheiko, Xavier Forns et Massimo Puoti, ainsi que le Secrétaire général EASL Laurent Castera et Francesco Negro de l'administration de l'EASL , Christoph Sarrazin était absent.
Les lignes directrices - aujourd'hui dans la presse dans le Journal of Hepatology et disponible sur le site EASL - sont conçus pour être suffisamment souple pour être pertinente dans les pays avec différents mécanismes d'approbation et les systèmes de financement.

https://www.youtube.com/watch?v=EMz0szasEns

L' EASL est déterminé à faire des recommandations que chaque pays peut utiliser», a déclaré Pawlotsky. "Nous espérons que ces lignes directrices peuvent aider les gens partout dans le monde."

Objectif du traitement et des indications

Le but du traitement de l'hépatite C est de guérir l'infection par le VHC pour prévenir la cirrhose du foie, décompensation (insuffisance hépatique), le carcinome hépatocellulaire (cancer du foie), les manifestations extra-hépatiques sévères, et la mort, selon les lignes directrices. La Réponse soutenue virologique (SVR), ou le VHC indétectable à 12 ou 24 semaines après le traitement, est considéré comme un remède.
Les lignes directrices appellent à un accès universel au traitement de l'hépatite C, indiquant que, "Tous les patients naïfs de traitement et de traitement expérimentés ayant une maladie chronique du foie compensée ou décompensée due au VHC doivent être pris en considération pour la thérapie."

«L'EASL a était le premier à dire que chaque patient infecté par le VHC a le droit à un traitement", a noté Pawlotsky.
Reconnaissant que le traitement peut ne pas être immédiatement disponible à tous en raison du coût et d'autres facteurs, les recommandations soulignent que certains patients doivent être traités sans délai, y compris ceux ayant une fibrose hépatique significative ou une cirrhose (Metavir F2 stade ou supérieur), ceux qui ont cliniquement des manifestations extra-hépatiques significatives supplémentaires, et ceux avec le VHC récidive après une greffe du foie. Ceci est plus large que les recommandations 2015 , qui donnaient la priorité à des patients au stade F3 ou plus.

Les nouvelles lignes directrices appellent également à la hiérarchisation des individus à risque pour la transmission du VHC, y compris les utilisateurs actifs de drogues injectables, les hommes gais et bisexuels ayant des pratiques sexuelles à haut risque, les femmes qui souhaitent tomber enceinte, les patients de dialyse rénale, et les gens en prison.

Régimes recommandés

Les facteurs à considérer lors du choix d'un régime comprennent le génotype du VHC, l'expérience de traitement préalable, la gravité de la maladie du foie, les comorbidités, et le potentiel d'interactions médicamenteuses avec d'autres médicaments.

Pour tous les génotypes, les régimes d'antiviraux à action directe (DAA) de libre-interféron sont les meilleures options en raison de leur grande efficacité, une bonne tolérance, et la facilité d'utilisation, selon les lignes directrices.

Tous les schémas thérapeutiques recommandés incluent maintenant au moins 2 DAA. Pour la première fois aucun schémas contenant l'interféron figurent parmi les options recommandées, bien que Pawlotsky dit ce nest pas interdit selon la disponibililité dans un pays donné .

La Ribavirine joue encore un rôle en aidant à prévenir les rechutes chez les patients difficiles à traiter tels que ceux avec le génotype 3, l'échec du traitement préalable, la cirrhose, ou une charge virale élevée.
Pawlotsky recommande la ribavirine pour les patients qui sont susceptibles d'échouer au traitement. "Il est très important que les patients avec DAAs répondent immédiatement", a t-il dit. "Nous ne pouvons pas simplement essayer le schéma le plus simple et de la retirer en cas de besoin."

La liste des lignes directrices schémas thérapeutiques recommandés par génotype, sans ordre préférentiel, ventilé par le fait que les patients sont non-répondeurs non préalablement traités ou antérieures, et si elles sont non-cirrhotique ou ont compensé la cirrhose (personnes atteintes de cirrhose décompensée sont traités comme une population spéciale) .

Génotype 1a :

• SOFOSBUVIR / ledipasvir (Harvoni) +/- ribavirine
• SOFOSBUVIR / velpatasvir (Epclusa)
• SOFOSBUVIR (Sovaldi) + Daclatasvir (Daklinza) +/- ribavirine
• Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir + dasabuvir (3D; Viekira Pak, Viekira XR ou Viekirax / Exviera) + ribavirine
• Grazoprevir / elbasvir (Zepatier) +/- ribavirine

Génotype 1b :

• SOFOSBUVIR / ledipasvir
• SOFOSBUVIR / velpatasvir
• SOFOSBUVIR + Daclatasvir
• Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir + dasabuvir
• Grazoprevir / elbasvir

Génotype 2 :

• SOFOSBUVIR / velpatasvir
• SOFOSBUVIR + Daclatasvir

Génotype 3 :

• SOFOSBUVIR / velpatasvir +/- ribavirine
• SOFOSBUVIR + Daclatasvir +/- ribavirine

Génotype 4 :

• SOFOSBUVIR / ledipasvir +/- ribavirine
• SOFOSBUVIR / velpatasvir
• SOFOSBUVIR + Daclatasvir +/- ribavirine
• SOFOSBUVIR + siméprévir (Olysio) +/- ribavirine
• Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir (2D; Technivie ou Viekirax) + ribavirine
• Grazoprevir / elbasvir +/- ribavirine

Génotype 5 :

• SOFOSBUVIR / ledipasvir +/- ribavirine
• SOFOSBUVIR / velpatasvir
• SOFOSBUVIR + Daclatasvir +/- ribavirine

Génotype 6

• SOFOSBUVIR / ledipasvir +/- ribavirine
• SOFOSBUVIR / velpatasvir
• SOFOSBUVIR + Daclatasvir +/- ribavirine

La plupart des régimes sont prises pendant 12 semaines, mais les patients non traités antérieurement sans cirrhose et une faible charge virale du VHC peuvent être guéris avec SOFOSBUVIR / ledipasvir (génotype 1a ou 1b) ou le schéma 3D basé paritaprevir (génotype 1b uniquement) pendant 8 semaines. A l'inverse, les patients de génotype 1a avec la cirrhose devraient étendre le traitement avec le schéma 3D à 24 semaines et ceux ayant une charge virale élevée devrait prendre grazoprevir / elbasvir pendant 16 semaines.

Certains schémas appellent aussi pour ajuster la durée du traitement ou l'addition de ribavirine en fonction de la présence de mutations de résistance au VHC, mais les tests de résistance routine avant le début du traitement ne sont pas recommandés et les schémas DAA peuvent être optimisées sans cela. Toutefois, les fournisseurs qui ont facilement accès à des tests de résistance NS5A fiables peuvent l'utiliser pour guider leurs décisions.

"Si nous avons recommandé la résistance du VHC tester la seule conséquence serait le refus de traitement», a souligné Pawlotsky. "Le seul risque est que vous légèrement sur-traiter certains patients - certains patients recevront la ribavirine quand ils n'en ont pas vraiment besoin."

Des changements notables par rapport aux recommandations de 2015 comprennent l'ajout de grazoprevir / elbasvir et SOFOSBUVIR / velpatasvir, l'omission de SOFOSBUVIR plus ribavirine seuls pour les génotypes 2 et 3, la suppression des SOFOSBUVIR ainsi siméprévir pour le génotype 1, et le retrait de SOFOSBUVIR ou siméprévir ainsi que l'interféron pégylé et la ribavirine pour chaque génotype.

L'approbation de SOFOSBUVIR / velpatasvir offre maintenant une option à comprimé unique pour le génotype 3, qui reste un peu plus difficile à traiter. Toutefois, le jury a décidé que tous les traitements chez les patients expérimentés de génotype 3 devraient l' utiliser avec la ribavirine (différente de recommandations américaines , qui recommandent que la ribavirine chez les malades cirrhotiques de traitement connu).

"Avec le génotype 3, nous nous approchons de ce que nous avons pour les autres génotypes, mais il est encore un génotype délicat", a déclaré Aghemo. "Il n'y a pas encore un régime optimal, ce qui signifie 8 à 12 semaines sans ribavirine pour tous les patients." Cependant, il a continué, "Je ne dis pas que nous devrions attendre de meilleurs médicaments -. Je ne voudrais pas compter sur de nouveaux médicaments bientôt, nous devons donc optimiser les médicaments que nous avons"

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Sep 2016 - 08:19
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Recommandations pour les populations spécifiques

Les gens coinfectés VIH / VHC peuvent utiliser les mêmes schémas que les patients VIH-négatifs - et les taux de guérison sont les mêmes pour les deux groupes - mais ils ont besoin de prendre en compte le potentiel d'interactions médicamenteuses avec la thérapie antirétrovirale schémas et Daclatasvir basés sur SOFOSBUVIR ont. moins d' interactions que les autres régimes du VHC, mais SOFOSBUVIR / velpatasvir ne devraient pas être prises avec la plupart des INNTI , y compris le éfavirenz largement utilisé (Sustiva).

Les personnes co-infectées par le virus du VHC et de l'hépatite B (VHB) peuvent être traités pour l'hépatite C selon les recommandations générales, mais ils doivent être surveillés attentivement, car le VHB peut devenir plus actif une fois le VHC est éliminé, et ils peuvent avoir besoin pour démarrer Antiviraux HBV tels que ténofovir (Viread) ou entecavir (Baraclude).

Les personnes atteintes de cirrhose décompensée restent l'un des groupes les plus difficiles à traiter. Ceux qui ne sont pas sur une liste d'attente pour une greffe du foie doivent être traités de toute urgence, selon les lignes directrices. Cependant, ceux qui décompensation actuel ou passé (Child-Pugh de classe B et C) ne devraient pas utiliser des inhibiteurs de la protéase du VHC (grazoprevir, paritaprevir ou siméprévir), car elles peuvent conduire à une aggravation de l'insuffisance hépatique et la mort. Les schémas thérapeutiques recommandés pour ces patients sont SOFOSBUVIR / ledipasvir, SOFOSBUVIR / velpatasvir ou SOFOSBUVIR ainsi Daclatasvir, tous avec la ribavirine si elle est tolérée.

Les patients atteints de cirrhose décompensée sans HCC qui sont en attente d'une greffe du foie doivent être traités pour l'hépatite C si elles ont un score MELD ci-dessous 18-20. Dans certains cas, ils peuvent améliorer assez qu'ils ne sont plus besoin d'une greffe. Ceux qui ont des scores plus élevés de MELD devraient recevoir une greffe d'abord et être traité plus tard, à moins que leur temps d'attente prévisible est plus de 6 mois. Les gens sur la liste de transplantation avec HCC doivent être traités avant la transplantation si possible.

Si le VHC réapparaît après une greffe du foie, le traitement doit être démarré dès que possible une fois que le patient est stabilisé après la chirurgie. schémas recommandés sont SOFOSBUVIR / ledipasvir ou SOFOSBUVIR ainsi Daclatasvir, à la fois avec la ribavirine. SOFOSBUVIR / velpatasvir peut devenir une option une fois que ses interactions avec les médicaments immunosuppresseurs sont connus.

Les personnes atteintes de maladie rénale chronique qui ont un taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe)> 30 mL / mincan être traités selon les recommandations générales. Ceux qui aggrave la maladie rénale ou de recevoir une dialyse rénale doivent utiliser SOFOSBUVIR avec prudence. Les patients avec les génotypes 1 ou 4 peuvent utiliser le schéma 3D basé paritaprevir ou grazoprevir / elbasvir; ceux avec d'autres génotypes peuvent utiliser des schémas à base SOFOSBUVIR-avec une surveillance étroite de la fonction rénale.

Les patients qui ne sont pas guéris avec un traitement DAA avant sont généralement faciles à traiter en utilisant les schémas thérapeutiques recommandés si elles ne sont pas préalablement exposés à des inhibiteurs de NS5A (Daclatasvir, ledipasvir ou velpatasvir). Ceux qui ont été si exposé peut essayer des régimes contenant SOFOSBUVIR plus 2 ou 3 autres DAA et la ribavirine - par exemple SOFOSBUVIR plus le schéma 3D ou grazoprevir / elbasvir - mais ces combinaisons hors AMM sont coûteux et ont des données de sécurité très limitées.

"L'expérience du panel est que seuls ces types de combinaisons peuvent travailler, et même ces combinaisons ne fonctionnent pas toujours quand vous vous retirez les patients qui ont choisi des virus NS5A-résistants», a averti Pawlotsky. "Ceci est une autre raison pour optimiser la thérapie dès le début."

Pour les personnes qui utilisent des drogues injectables - les deux injecteurs actifs et des personnes sur la thérapie de substitution aux opiacés - décisions concernant le traitement doivent être effectuées sur une base de cas par cas. "Le traitement du VHC doit être considérée pour [UDI] qui sont prêts à recevoir un traitement, sont capables et désireux de maintenir des rendez-vous réguliers et le respect, et accepter de se soumettre à la gestion intégrée de leur abus de substances, y compris le programme d'échange de seringues, la thérapie de substitution et d'autres stratégies de réduction des risques en général, "les lignes directrices conseillent.

L' essai C-EDGE CO-STAR constaté que les personnes sous traitement de substitution aux opiacés traités avec grazoprevir / elbasvir avaient des taux de réponse, le respect, et les effets secondaires similaires à ceux des utilisateurs non-drogue dans d' autres études. Des études de modélisation suggèrent que le traitement de l'hépatite C pour les personnes qui utilisent des drogues injectables pourrait réduire la transmission lorsqu'il est combiné avec d'autres mesures de prévention.

Pour les personnes atteintes d'une infection aiguë par le VHC, le groupe a recommandé SOFOSBUVIR / ledipasvir, SOFOSBUVIR / velpatasvir ou SOFOSBUVIR ainsi Daclatasvir sans ribavirine, généralement pendant 8 semaines, mais étendue à 12 semaines pour les patients séropositifs pour le VIH ou ceux avec une forte charge virale du VHC.

Autres considérations

Alors que le «gold standard» pour déterminer un remède a été l'ARN du VHC indétectable (<15 UI / ml) à 12 ou 24 semaines après la fin du traitement, les lignes directrices révisées comprennent également l'antigène de capside du VHC indétectable comme un critère d'évaluation alternative pour une réponse virologique prolongée où les tests de charge virale VHC ne sont pas disponibles ou pas abordable.

La surveillance virale n'est pas nécessaire pendant le traitement, comme le traitement antiviral à action directe a des taux de réponse élevés et ne repose pas sur des ajustements de traitement réponse guidée. La surveillance peut être simplifiée par la mesure de l'ARN du VHC ou de l'antigène de capside du VHC seulement avant le début du traitement et après 12 ou 24 semaines après la fin du traitement .

Cependant, les personnes qui sont à risque continu pour l'hépatite C - y compris les personnes qui consomment des drogues injectables et les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes - doivent être testés au moins annuellement pour réinfection. Les personnes qui continuent à injecter de la drogue "ne devraient pas être exclus du traitement sur la base du risque perçu de réinfection," l'état des lignes directrices.

Les patients souffrant d'une cirrhose du foie doivent recevoir une surveillance par ultrasons en cours pour le HCC tous les 6 mois, le succès du traitement de l'hépatite C réduit, mais ne supprime pas le risque de cancer du foie.

Les membres du panel ont discuté de la manière inattendue récurrence élevée de cancer du foie vu dans certaines études après la thérapie DAA.

"A ce stade, nous ne disposons pas suffisamment de données - il est vrai, il ne peut pas être vrai, le temps nous dira," dit Forns. "Nous devons être conscients de ce risque potentiel. S'il est vrai, cela nous dit que nous devons traiter les patients au début avant qu'ils ne développent une cirrhose."

Enfin, le Groupe spécial a examiné comment les prix élevés des médicaments contre l'hépatite C limitent l'accès aux traitements dans le monde et le rôle des génériques.

«La sécurité et l' efficacité des génériques a été montré pour être proche de l' optimum ", a déclaré Aghemo. "Il est une façon de tirer pour un traitement universel."

Référence :

JM Pawlotsky et al (Association européenne pour l'étude du foie). Recommandations EASL sur le traitement de l' hépatite C 2016. Journal of Hepatology 2016

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Sujet du message:   MessagePosté le: 04 Oct 2016 - 12:49
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