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19 Sujet du message: Recommandations AFEF Février 2016  MessagePosté le: 17 Fév 2016 - 08:58
Potô du site


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Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C - AFEF - Février 2016



http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfi ... 2-2016.pdf



Génotype 1



Génotype 2



Génotype 3



Génotype 4



Génotype 5 et 6



Les propositions sont indiquées par ordre chronologique d’arrivée des médicaments en ATU ou AMM. Les recommandations en italique correspondent aux médicaments non encore disponibles en février 2016.

Niveaux de preuves :

A Preuve scientifique établie

Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés
de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de
décision basée sur des études bien menées, études de phase 3, études de cohorte multicentriques.

B Présomption scientifique :

Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve
(niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études
comparatives non randomisées bien menées, des études de phase 2, des études de cohorte
monocentriques.

C Faible niveau de preuve :

Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de
preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des
biais importants (niveau de preuve 4).

AE Accord d’experts :

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de
travail.

http://www.hepatites.net/index.php?name ... torder=asc

_________________
VIH , diabètique DID
Plusieurs tts dans les dents, entretien ou non, je compte plus, (5 ou 6)
Génotype 1A (Bocéprévien) , traitement terminé début Mai 2013 , RVS12 , 5 ans post-tt OK.


Dernière édition par fil le 25 Mar 2017 - 07:43; édité 1 fois
 
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EvilDead
Sujet du message:   MessagePosté le: 18 Fév 2016 - 10:36
Potô du site


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Sujet du message:   MessagePosté le: 18 Fév 2016 - 15:35
Potô du site


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Un traitement antiviral doit être proposé à tous les patients qui ont une hépatite chronique C, naïfs
ou en échec d’un précédent traitement, avec une maladie hépatique compensée ou décompensée,
à l’exception de ceux qui ont une comorbidité limitant leur espérance de vie à court terme. (Page 14)


L’hépatite chronique virale C n’est pas une maladie uniquement hépatique mais une maladie générale (10). Les critères d’indication de traitement uniquement liés à la sévérité de la fibrose hépatique sont obsolètes. L’accès à un traitement universel est un objectif à court terme dans le but d’une disparition de l’épidémie d’hépatite C avant 2025. Il n'y aucun argument médical pour refuser à un patient un traitement efficace et sans effet indésirable majeur
Ceci nécessite une ouverture des indications au traitement pour tous dès 2016.

La première étape a été de prioriser l’accès au traitement antiviral en fonction de la sévérité de la fibrose, le risque de progression vers une maladie plus évoluée et la présence de manifestations extra-hépatiques sévères liées au VHC. Dans cette logique d’une priorisation, le traitement a été proposé aux patients qui ont une fibrose au moins modérée (F2 ou F3 ou F4 selon le score METAVIR). La réponse virologique soutenue est associée à une réduction de la survenue des complications de la maladie du foie, en particulier celle du carcinome hépatocellulaire, et à une amélioration de la survie.
Deux méta-analyses ont ainsi confirmé que l’éradication virale réduisait d’un facteur 3 à 5 le risque de développer un CHC (21, 22). Une étude internationale multicentrique décrivant le suivi à long terme de 530 patients issus de 5 centres européens et canadiens (23) a également objectivé un bénéfice sur la mortalité globale, liée ou non à la maladie du foie, après éradication du VHC. L’incidence cumulée à 10 ans de la mortalité secondaire à la maladie du foie était de 1,9% chez les patients qui avaient une réponse virologique soutenue versus 27,4% chez ceux qui n’avaient pas obtenu une éradication virale. Après réponse virologique soutenue, seulement 5,1% des patients développaient à 10 ans un CHC et 2,1% une insuffisance hépatique.
La réversibilité de la cirrhose, après réponse virologique soutenue, a été documentée dans plusieurs études et elle semble associée à l’absence de survenue de complications à moyen terme (24). Le traitement antiviral doit également être proposé aux patients qui ont une cirrhose compensée ou décompensée. L’éradication du VHC améliore rapidement et significativement les scores de Child Pugh et MELD et diminue l’incidence de complications (25).
En résumé, l’éradication virale chez les patients atteints de fibrose hépatique sévère conduit à une stabilisation, voire à une régression,, de la fibrose et prévient la cirrhose chez les malades F3. Au stade de cirrhose, elle réduit le risque de complications, en particulier de CHC, et le besoin de transplantation hépatique. Cela fait du traitement de l’hépatite C un modèle de stratégie thérapeutique coût-efficace à moyen et long terme.
Le traitement est recommandé chez les patients qui ont une fibrose modérée. Les facteurs influençant l’évolution de l’hépatite chronique C ont été largement étudiés et sont principalement liés à l’hôte. L’âge, per se, a un impact important puisque la cirrhose et ses complications sont plus fréquemment observées après 60 ans, indépendamment de l’âge de la contamination. L’indication doit tenir compte de la vitesse de progression de la fibrose, de l’âge physiologique du patient et de son espérance de vie associée aux éventuelles comorbidités non liées au foie (consommation
excessive d’alcool, syndrome métabolique).

L’étape suivante est d’élargir les indications indépendamment du stade de fibrose à tous les patients. L’hépatite C est une maladie chronique, indépendante de la fibrose, qui doit être traitée comme toute autre maladie.

Si dans certaines unités ou situations particulières des contraintes organisationnelles limitent la prise en charge de l’ensemble des patients, certains patients doivent bénéficier en priorité du traitement :
• Patients infectés par un génotype 3
• Patients qui ont des facteurs de risque d’aggravation de la maladie hépatique
• Patients avec manifestations extra-hépatiques (incluant l’asthénie)
• Patients à risque élevé de transmettre le VHC

Le génotype 3 est aujourd’hui le VHC le plus difficile à éradiquer. Trois molécules seulement ont une activité antivirale contre ce génotype, mais la puissance antivirale de ces médicaments est moins importante que pour les autres génotypes. Cela se traduit par RVS inférieure à 90 % chez les patients cirrhotiques infectés par un génotype 3 qui reçoivent 24 semaines d’une combinaison par Sofosbuvir + Daclatasvir avec ou sans ribavirine (26), alors que chez les patients non cirrhotiques, l’administration de cette combinaison pendant 12 semaines sans ribavirine est associée à taux de RVS de 92% à 97% (27). Chez les patients infectés par un génotype 3, le traitement antiviral doit donc être instauré sans attendre le stade de fibrose sévère ou de cirrhose, c’est-à-dire dès le stade de fibrose modérée mais aussi le stade de fibrose minime ou d’absence de fibrose hépatique.

Les patients avec comorbidités (consommation excessive d’alcool et syndrome métabolique) ont un risque accru de progression de la maladie. Le rôle délétère d’une consommation excessive, même modérée d’alcool sur la vitesse de progression de la maladie a été établi . Plusieurs études ont montré que l’existence d’une insulino-résistance et/ou d’une stéato-hépatite métabolique augmentait la vitesse de la progression de la maladie hépatique (29).
L’association d’une stéato hépatite métabolique à une hépatite chronique C augmente également le risque de CHC (30)

La coinfection VHC-VIH a initialement été associée à une progression plus rapide de la fibrose chez les patients infectés par le VHC (31), majorant le risque de cirrhose et de CHC (32). Cette évolution rapide était en grande partie liée à l’immunodépression induite par l’infection chronique par le VIH (31, 33)

La coinfection VHC-VHB est associée à une progression accélérée de la fibrose (34). Par ailleurs, les études soulignent une augmentation de l’incidence du CHC chez les patients coinfectés VHB-VHC (35).

Les patients en attente d’une transplantation ou transplantés d’organe doivent accéder à un traitement antiviral sans considérer la sévérité de la fibrose hépatique. La réinfection du greffon hépatique par le VHC, quasi constante chez les patients avec réplication virale C avant la transplantation, est responsable d’hépatopathies sévères. Au cours de certaines formes rares de réinfection du greffon hépatique, la charge virale C peut être très élevée et s’associer à une hépatite fibrosante cholestatique de très mauvais pronostic. L’arrivée récente des antiviraux directs a permis de transformer le pronostic de cette forme de réinfection du greffon (36) (37). En dehors de l’hépatite fibrosante cholestatique, l’évolution de l’infection virale C sur le greffon est accélérée par rapport aux patients immunocompétents, avec un risque de cirrhose de 10% à 30% à 5 ans selon les séries . En cas de cirrhose, le risque de décompensation est élevé à court terme, avec un taux de décès de 60% dans l’année suivant le premier épisode de décompensation. Cette évolution nécessite une retransplantation chez environ 10% des patients. En France, la réinfection du greffon par le VHC est à l’origine d’une réduction significative (environ 10%) de la survie des greffons et des patients par rapport aux patients greffés pour d’autres indications. L’impact délétère de l’infection par le VHC est également observé chez les transplantés d’autres organes. L’incidence du CHC est fréquente est environ 7 fois plus chez les transplantés rénaux infectés par le VHC que chez les non infectés (39).
Dans ce contexte, un traitement antiviral est le plus souvent proposé au stade d’hépatite chronique sur le greffon hépatique. Cette stratégie est probablement obsolète, les traitements antiviraux pouvant être administrés plus précocement, car mieux tolérés (40). En pratique, le traitement antiviral doit être proposé avant une transplantation d’organe afin de prévenir la réinfection du greffon hépatique par le VHC ou une aggravation de l’hépatite C après une transplantation d’un autre organe que le foie. La mise en route du traitement antiviral doit être précoce après une greffe, quel que soit l’organe transplanté, pour éviter une évolution rapide de l’hépatite que soit l’organe transplanté, pour éviter une évolution rapide de l’hépatite liée à l’immunosuppression.

De nombreuses manifestations extra-hépatiques ont été rapportées au cours de l’hépatite chronique C et les patients qui en souffrent doivent accéder au traitement. Une relation claire a été montrée entre l’hépatite chronique C et la vascularite liée à une cryoglobulinémie, responsable d’atteintes cutanées (purpura), rénales, (glomérulonéphrite), rhumatologiques (polyarthrite), ou neurologiques (neuropathie périphérique) (1). De nombreuses autres associations à des maladies ont été décrites (atteintes thyroïdiennes, syndrome sec, lichen plan, porphyrie cutanée tardive, sialadénite lymphocytaire, lymphome non hodgkinien B) mais le lien de causalité entre l’infection par le VHC et ces maladies n’est pas toujours clairement établi. Les patients atteints de vascularite associée à une cryoglobulinémie, de néphropathie à complexes immuns, de lymphome non hodgkinien B, de neuropathie doivent recevoir un traitement antiviral sans tenir compte de la sévérité de la maladie hépatique.

L’asthénie est une manifestation extra-hépatique, comme le diabète ou l’insulino-résistance. Certaines pathologies cardiovasculaires ou des troubles cognitifs ont été plus fréquemment
observées chez les patients ayant une hépatite chronique C que chez les
personnes non infectés par le VHC (41). Les mécanismes impliqués dans ces manifestations sont probablement divers et restent peu documentés. Les patients avec fatigue invalidante doivent bénéficier d’un traitement antiviral sans tenir compte de la sévérité de la maladie hépatique. Une nouvelle appréciation de la sévérité de la maladie hépatique est l’appréciation de la santé du patient par le patient lui-même. Cette appréciation d’état de santé prend en compte la qualité de vie physique et mentale.

Les patients à risque élevé de transmettre le VHC sont les usagers actifs de drogues par voie intraveineuse, les homosexuels masculins ayant des pratiques sexuelles à risque, les femmes qui souhaitent avoir un enfant, les patients hémodialysés, les patients vivant en institution, les migrants et les détenus. Un des éléments centraux de la prévention de la diffusion du VHC chez les usagers de drogues est de traiter les sujets infectés (1, 42). Dans le contexte des progrès thérapeutiques actuels, la réduction du nombre de personnes infectées du fait de ces traitements est en effet un important facteur de prévention pour l’avenir comme cela a déjà été le cas avec l’infection à VIH. Les études de modélisation (43) indiquent qu’une réduction sensible de la prévalence de l’hépatite C peut être obtenue en traitant des usagers de drogues infectés (traitement préventif) alors que les résultats de
modélisation fondés sur l’impact des traitements de substitution aux opiacés et des programmes d’échange de seringues étaient beaucoup plus limités (44). La transmission sexuelle du VHC est rare. Selon une étude récente, le taux de transmission au sein de couples hétérosexuels se déclarant monogames est de 0,7 % par an, équivalent à une transmission pour 190.000 rapport sexuels. Les rapports traumatiques et les rapports sexuels sans préservatifs pendant les règles doivent toutefois être évités. La transmission sexuelle du VHC a principalement été rapportée chez les homosexuels masculins infectés par le VIH. Le traitement antiviral peut être recommandé chez les patients usagers actifs de drogues et homosexuels masculins pour prévenir la transmission du VHC.
Cela ne peut se faire sans interventions ciblées de prévention au sein de ces communautés pour les informer des risques de réinfection après éradication virale et des mesures de prévention indispensables à mettre en œuvre.
La prévalence de l’hépatite C dans les prisons françaises a été estimée en 2010 à 4,8%. Le risque de contamination pendant l’incarcération est probablement élevé du fait de la fréquence des conduites à risque (usage de drogues, partage de matériels, tatouage artisanal, etc…). Dans cette population, les efforts d’éducation sur les facteurs de risque de contamination doivent être largement amplifiés et un traitement doit être proposé systématiquement, pour le bénéfice individuel du malade, et l’intérêt collectif de la réduction du réservoir de contamination. Certaines personnes doivent aussi bénéficier en priorité du traitement, quel que soit le stade de la maladie, car elles sont à risque de transmettre l’infection. Ce sont les professionnels de santé ou les femmes ayant un désir de grossesse. Le traitement n’est pas recommandé chez des patients qui ont une espérance de vie limitée à court terme, liée à des comorbidités extra-hépatiques.



http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfi ... 2-2016.pdf

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VIH , diabètique DID
Plusieurs tts dans les dents, entretien ou non, je compte plus, (5 ou 6)
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