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Sujet du message: Un risque très élevé de réactivation du virus de l’hépatite  MessagePosté le: 21 Jan 2016 - 11:09
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Un risque très élevé de réactivation du virus de l’hépatite B lors des chimiothérapies pour tumeurs solides

Plus de 350 millions d’individus sont, à travers le monde, porteurs d’une infection par le virus de l’hépatite B (HBV). Lors du traitement d’un cancer, le taux de réactivation virale est considérable, allant de 30 à 80 %, fonction du protocole de chimiothérapie retenu et du statut sérologique vis-à-vis de l’HBV. Cette réactivation peut être totalement asymptomatique ; elle peut aussi entraîner des retards dans la mise en route de la chimiothérapie, une hépatite virale B , voire une insuffisance hépatique aiguë ou le décès. De multiples travaux ont démontré qu’une prophylaxie anti virale, débutée avant un traitement immuno suppresseur, était à même de réduire notablement le risque de réactivation HBV. A ce jour toutefois, les recommandations des sociétés savantes restent divergentes quant au type de population à dépister et aux tests à utiliser. En matière de tumeurs solides notamment, le niveau de preuve étant insuffisant, il n’existe pas de consensus sur l’intérêt d’un dépistage systématique et généralisé.

S Paul et ses collégues ont donc tenté de déterminer le risque de réactivation de l’HBV, sans et avec prophylaxie et de quantifier l’efficacité de cette dernière chez des adultes devant recevoir une chimiothérapie pour tumeur solide, porteurs d’une infection à HBV, soit chronique, soit guérie. Ils se sont appuyés sur une recherche bibliographique dans les grandes bases de données informatiques, dont MEDLINE menée jusqu'au 1er Juillet 2015. Cette recherche a été limitée aux seuls articles de langue anglaise (abstracts non compris), qui concernaient des patients cancéreux avec infection chronique à HBV (définie par un antigène de surface HBsAg positif, un anticorps nucléaire HBcAb positif et un anticorps de surface, HBsAb négatif, associés à un taux variable d’ADN-HBV) ou avec infection ancienne guérie (HBsAg négatif, HBcAb positif, HBsAb variable et ADN viral indétectable). Les participants devaient avoir plus de 18 ans. Ceux avec co infection VIH ou HVC, présentant un carcinome hépato cellulaire, une pathologie auto immune ou une hémopathie maligne étaient exclus. En cas de prophylaxie, c’est la lamivudine qui a été le plus souvent utilisée. L’élément essentiel d’appréciation a été le taux de réactivation virale sous chimiothérapie, avec ou sans prophylaxie. La réactivation, en cas d’infection chronique, était définie par une multiplication par 10 du taux d’ADN-HBV de base ou par son augmentation, en valeur absolue, au delà de 105 copies. Dans l’hypothèse d’une infection ancienne, a priori guérie, la réactivation se définissait par la repositivisation de l’HBsAg. Les critères secondaires ont été le pourcentage de survenue d’une hépatite à HBV (définie en règle par un triplement des transaminases ALAT de base), de cures de chimiothérapie retardées ou interrompues, d’hépatopathies graves ou de décès.

Sur 2 192 citations retrouvées dans la littérature médicale, 26 seulement remplissaient les critères d’éligibilité. Il s’agissait plus d’études observationnelles que d’essais cliniques contrôlés ; 23 concernaient des infections chroniques à HBV et 3 des infections anciennes, en apparence guéries. La plupart (22/26) étaient d’origine asiatique. Les tumeurs en cause étaient diverses : tube digestif, sein, poumon, sphère ORL…, tout comme les protocoles de chimiothérapie retenus qui pouvaient être ou non couplés à une corticothérapie. Au total, 1 751 patients avec infection chronique ont été enrôlés et 328 avec infection ancienne. Leur âge moyen était de 47 ans (20- 80 ans), dont une majorité de femmes ; 774 des 1 751 malades avec infection chronique ont reçu une prophylaxie anti virale, pour l’essentiel de la lamivudine. Le taux d’ADN viral de départ étaient très inconstamment mentionné dans les travaux qui présentaient par ailleurs une très forte hétérogénéité.

Sans prophylaxie, risque de réactivation de 25 % en moyenne

Le risque de réactivation par HBV, en cas d’infection chronique, lors de la mise en route d’une chimiothérapie pour tumeur solide, sans prophylaxie associée, a varié, selon les études (n = 19) de 4 à 68 %, pour une moyenne à 25 %. Sous prophylaxie, le risque a été nettement moindre, oscillant entre 0,9 et 31,4 %, la moyenne étant à 4,1 % (18 publications). Après exclusion d’un travail très atypique, avec une possible non adhésion à la prophylaxie et donc un taux de réactivation très considérable, le risque a été ramené à 3,5 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 2,3- 5,0 %). Il varie selon les sites tumoraux et selon les modalités de la chimiothérapie. Il est faible sous taxanes, de l’ordre de 3,0 % pour culminer à 29 % sous anthracyclines (avec, on doit le signaler, une hétérogénéité majeure selon les études). En cas d’utilisation de sels de platine, le taux moyen de réactivation est de 25 % (24 à 49 %) tout comme lors de protocoles FOLFOX- FOLFIRI (19 à 25 %). Quatre des 9 publications qui détaillent les protocoles de traitement mentionnent le recours concomitant à une corticothérapie. Sans prophylaxie, le taux de récidive d’une hépatite B se situe à 23 % (2- 60 %), celui d’une défaillance hépatique grave à 2 % (1- 20 %) et celui d'un décès à 2,3 % (0,4- 20 %).

Trois des 26 travaux sélectionnés comparent le risque de réactivation avec et sans prophylaxie. L’Odd ratio (OR) se situe à 0,12 (IC : 0,06- 0,22) pour la survenue d’une réactivation, à 0,18 (IC : 0,10- 0,30) pour celle d’une hépatite B, à 0,10 (IC : 0,04- 0,23) pour celle d’une interruption de la chimiothérapie. Les OR pour les hépatopathies graves et les décès sont respectivement à 0,3 et 0,43, sans significativité statistique.

Trois études regroupent 328 patients aux antécédents d’hépatite ancienne : le risque de réactivation paraît plus faible mais non nul, allant de 0,3 à 9 %.

Cette revue systématique confirme donc que le risque de réactivation d’une hépatite B en cas de chimiothérapie pour tumeur solide est considérable en l’absence de prophylaxie, de l’ordre de 25 % en cas d’infection chronique et de 3 % en cas d’infection ancienne. Elle confirme également l’efficacité de la prophylaxie anti virale, abaissant l’OR à 0,12 (IC : 0,06- 0,22). Ces résultats recoupent ceux d’études antérieures qui rapportaient un taux de réactivation compris entre 33 et 67 % sans prophylaxie et de 0 à 20 % avec. Par contre, peu de publications ont calculé, contrairement à cette méta analyse, le taux de réactivation d’infections anciennes, certes plus faible mais non nul, compris entre 0,3 et 9 %.

Un dépistage systématique ?

En 2008, les Centers for Disease control, tout comme nombre de sociétés savantes d’Hépatologie, recommandaient un dépistage systématique de l’HBV, pour tous les malades devant subir une chimiothérapie. L’American Society of Clinical Oncology, en 2010, ne préconisait, par contre, qu'un dépistage ciblé chez les sujets à haut risque ( fonction de leur pays d’origine, d’antécédents de transfusion ou de toxicomanie…) ou pour des chimiothérapies hautement immuno suppressives (transplantation de cellules souches hématopoïétiques, recours au rituximab..). Cette revue récente confirme l’intérêt d’un dépistage très étendu, voire systématique, le rapport coût/ efficacité d’une telle mesure devant toutefois être évalué de façon précise, notamment dans les pays, comme les USA, à faible endémie.

Des réserves sont toutefois à formuler. L’hétérogénéité est majeure, tant dans les populations étudiées que dans les protocoles de chimiothérapie retenus. Les données de base sont souvent incomplètes, avec absence, par exemple du DNA-HBV de base en cas d’infection chronique. Des biais de publication ont été possibles et la qualité des publications jugée souvent limitée. Enfin, l’immense majorité des études est observationnelle et rétrospective, menée dans des pays asiatiques à forte prévalence d’HBV.

En conclusion, chez des patients porteurs d’une infection chronique à HBV, devant être traités par chimiothérapie pour tumeur solide, non hématologique, le risque de réactivation par HBV est notable. Ces données sont en faveur d’un dépistage systématique et de la mise en route éventuelle d’une prophylaxie anti virale avant toute chimiothérapie. Des travaux ultérieurs devront préciser au mieux le risque en cas d’infection ancienne et surtout quantifier le rapport coût/ efficacité de telles mesures.

Référence

Paul S et coll. : Hepatitis B Virus Reactivation and Prophylaxis during Solid Tumor Chemotherapy. Ann Intern Med.2016; 164: 30- 40.

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VIH , diabètique DID
Plusieurs tts dans les dents, entretien ou non, je compte plus, (5 ou 6)
Génotype 1A (Bocéprévien) , traitement terminé début Mai 2013 , RVS12 , 5 ans post-tt OK.
 
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