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Sujet du message:   MessagePosté le: 12 Nov 2014 - 07:57
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Avancée des maladies 'monde réel' traitements du VHC mis en évidence lors de la réunion du foie 2014
BOSTON


Dans cette vidéo exclusive , Douglas T. Dieterich, MD, de la Mount Sinai School of Medicine, offre son point de vue sur les dernières données présentées lors de la réunion du foie 2014, à partir de sa présentation de la «vraie vie» résultats en trio le rapport de la réussite du traitement chez les patients atteints de cirrhose décompensée, présentés par Stevan L. Flamm, MD.

"Ceci est vraiment très encourageant de constater que ces antiviraux à action directe fonctionnent bien dans le monde réel», Dieterich dit de ses résultats et ceux du VHC-CIBLE, présenté par Donald M. Jensen, MD.

Il a ajouté, en ce qui concerne l'étude de Flamm, "Ce qui était vraiment spectaculaire en termes de pensée du monde du foie est que l'albumine a augmenté, la bilirubine est descendu et les scores MELD des patients et les scores de Child-Pugh sont améliorées. Ceci était très choquant et il est très encourageant pour nos patients atteints de maladie hépatique avancée. "

http://link.brightcove.com/services/pla ... 6443716001

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Sujet du message:   MessagePosté le: 12 Nov 2014 - 08:14
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Traitement VHC dans le monde réel

BOSTON : Les essais cliniques pour certains des nouveaux agents à action directe contre l'hépatite C (VHC) ont donné des chiffres d'efficacité impressionnants. Mais comment bien faire avec les médicaments dans le monde réel?

Assez bien, selon des études présentées ici, à l' Association américaine pour l'étude des maladies du foie de l'assemblée annuelle.

"Les Données réelles sont généralement conformes à la phase II et les données d'essais II», a conclu Donald Jensen, MD , de l'Université de Chicago Medical Center.

Les taux de guérison sont «comparables à ceux rapportés dans les essais cliniques", a déclaré Douglas Dieterich, MD , de l'Hôpital Mount Sinai à New York.

Les deux présentés dos-à-dos les analyses de cohortes distinctes de patients traités au cours de la dernière année avec des régimes contenant Sofosbuvir (Sovaldi), y compris l'off-label (à l'époque) combinaison de Sofosbuvir et Siméprévir (Olysio).

Jensen a discuté des données recueillies par le consortium VHC-cible de centres médicaux universitaires et communautaires en Amérique du Nord et en Europe, qui a été de recueillir des informations sur 2 063 patients traités avec des régimes contenant Sofosbuvir-depuis la mi-Avril.

Elles comprennent 384 patients qui ont commencé un régime de Sofosbuvir combiné avec l'interféron pégylé et la ribavirine, le traitement approuvé par la FDA pour les patients avec des génotypes du VHC 1 et 4, et 667 patients qui ont été traités avec Sofosbuvir et la ribavirine, le traitement approuvé pour les patients avec les génotypes 2 et 3.

La cohorte comprend également 784 patients qui ont été traités avec Sofosbuvir et Siméprévir, qui a été approuvé seulement (pour patients de génotype 1) le mois dernier, et 228 patients qui ont obtenu ces deux médicaments et la ribavirine.

Etant donné que des durées de traitement variables, Jensen présente des données sur la dite SVR 4 - l'absence de l'ARN du VHC détectable 4 semaines après la fin du traitement. VHC est considéré comme guéri quand il n'y a pas d'ARN détectable 12 semaines après la fin du traitement, le 12 SVR.

Mais, Jensen dit, parmi ceux qui ont atteint la marque de 12 semaines, la valeur prédictive positive de SVR 4 pour SVR 12 était entre 94,4% et 98,2%, tandis que la valeur prédictive négative de 100% pour tous les régimes.

En bout de ligne, il a indiqué, était que les taux étaient SVR 4:

85% pour Sofosbuvir avec l'interféron et la ribavirine patients de génotype 1.
90% pour Sofosbuvir plus ribavirine dans le génotype 2 patients.
89% pour les patients de génotype 1 Sofosbuvir Siméprévir, avec ou sans ribavirine.
Fait intéressant, dit-il, l'utilisation de la ribavirine ne produit pas de différence dans les résultats à travers différentes sous-catégories de patients avec le génotype 1 traités avec Sofosbuvir et Siméprévir.

Les résultats de Sofosbuvir / patients Siméprévir sont extrêmement bons , étant donné que la plupart des patients auraient pas eu droit à l'essentiel COSMOS procès qui a mené à l'approbation du regroupement, a commenté Mark Sulkowski, MD , de l'Université Johns Hopkins, qui était l'un des les enquêteurs sur cette étude.

Par exemple, a t-il dit, 60% des patients de la cohorte VHC-cibles ont été cirrhotique, tandis que COSMOS avaient un plus petit nombre de patients atteints de cirrhose et étaient généralement en meilleure santé que ceux de la cohorte VHC-cible.

"Vous avez un essai clinique, dans ce cas, COSMOS, et maintenant vous avez la traduction dans un grand nombre de patients très malades atteints d'hépatite C," at-il dit MedPage Aujourd'hui, "et il montre que ces médicaments ne fonctionnent très bien dans la pratique clinique du monde réel. "

Sulkowski présenté une analyse distincte, plus détaillée des Sofosbuvir / patients Siméprévir dans le groupe VHC-cible.

Pendant ce temps, Dieterich dit, beaucoup les mêmes résultats ont été obtenus sur l'analyse de 955 patients dont les données ont été obtenues à partir des dossiers électroniques dans le réseau de pharmacies TRIO.

Son analyse a inclus 822 patients destinés à être traités pendant 12 semaines avec les mêmes schémas que la cohorte VHC-cible, qui a eu des périodes de traitement plus longues.

Parmi les 822 patients , Dieterich dit, l'ensemble SVR 12 était de 79%, mais le groupe comprenait 79 personnes qui ont abandonné. Le SVR12 parmi ceux qui ont terminé le traitement - la cohorte selon le protocole de 743 patients - a été de 88%.

Les taux sont "remarquablement élevés , compte tenu de la population hétérogène de la vie réelle ici", a déclaré Dieterich.

Ventilées par génotype et le régime, les SVR intention de traiter 12 s étaient: Pour Sofosbuvir, interféron, ribavirine et 72% dans le génotype 1 et 67% pour les génotypes 4, 5, 6 et combiné; pour Sofosbuvir ribavirine 50% pour le génotype 1 et 84% pour le génotype 2, et pour Sofosbuvir et Siméprévir, plus ou moins ribavirine 82% pour le génotype 1.

Le plus important prédicteur de réponse a été de cirrhose, Dieterich dit.

Les deux chercheurs ont déclaré que les médicaments à l'étude ont été généralement bien toléré, avec aucun nouveau signal de sécurité.

Source :

Le consortium VHC-cible est parrainé par Genentech, Kadmon, Janssen, Merck, Vertex, AbbVie, Bristol Myers Squibb, Gilead et GSK. Jensen a révélé relations pertinentes avec AbbVie, Boehringer, Bristol Myers Squibb, GSK et Janssen.

Dieterich divulgué relations pertinentes avec AbbVie, Achillion, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Idenix Pharmaceuticals, Merck, et Janssen Therapeutics. Il n'a pas signalé soutien pour son étude.

Sulkowski divulgué relations pertinentes avec Merck, AbbVie, Idenix, Janssen, Gilead, BMS, Pfizer, BIPI, et Vertex.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 12 Nov 2014 - 17:26
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UNE ANALYSE DE LA SÉCURITÉ ET DE L'EFFICACITÉ INTÉGRÉE DE> 500 PATIENTS AVEC CIRRHOSE COMPENSÉE TRAITÉS AVEC LEDIPASVIR / SOFOSBUVIR AVEC OU SANS RIBAVIRINE

Contexte et objectifs:

Les patients infectés par le VHC et la cirrhose représentent une population plus besoin de traitement; Cependant, la thérapie à base d'interféron, de tels patients sont difficiles à guérir et par conséquent souvent sous-représentées dans les essais cliniques. Ledipasvir / Sofosbuvir (LDV / SOF) Phase 2 et Phase 3 études comprenaient> 500 patients avec cirrhose compensée. Nous avons analysé la sécurité et l'efficacité du régime dans cette population. Méthodes: Les patients naïfs de traitement ou déjà traités avec le génotype du VHC chronique 1 infection et cirrhose compensée qui avait participé à la phase 2 ou études de phase 3 recevant LDV / SOF +/- ribavirine (RBV) pendant 12 ou 24 semaines ont été inclus dans cette analyse groupée .

Résultats:

514 sujets présentant une cirrhose compensée ont été identifiés. La majorité (91%) des patients avaient une cirrhose diagnostiquée par biopsie ou FibroScan (> 12,5 kPa). Sur les 293 patients pour lesquels un FibroScan a été réalisée, 137/293 (47%) avaient une valeur> 20 kPa. La majorité étaient prétraités (353, 69%), de sexe masculin (343, 67%), GT 1a (307, 60%), et IL28B non-CC (405, 79%). 238 (67% des patients prétraités) avaient précédemment reçu un traitement à base d'inhibiteur de la protéase. 91 (18%) a initié un traitement avec un nombre de plaquettes de base

TURQUOISE-II: RÉGIMES DE ABT-450 / R / OMBITASVIR ET DASABUVIR AVEC LA RIBAVIRINE ATTEINDRE DES TAUX ÉLEVÉS DE SVR12 À VHC DE GÉNOTYPE 1-PATIENTS INFECTÉS PRÉSENTANT UNE CIRRHOSE, INDÉPENDAMMENT DES CARACTÉRISTIQUES DE BASE

Objet: Efficacité des traitements contenant l'interféron chez les patients infectés par le VHC (pts) sont affectés par des facteurs dont plus une maladie hépatique avancée, qui peuvent être cliniquement témoigne hypoalbuminémie ou une thrombopénie. ABT-450 est un NS3 / inhibiteur de la protéase du VHC de 4A (dosé avec le ritonavir, l'ABT-450 / r) identifié par AbbVie et Enanta. Ombitasvir (ABT-333) est un inhibiteur NS5A, dasabuvir (ABT-267) est un inhibiteur de la polymérase NS5B ARN. L'essai de phase 3 TURQUOISE-II a examiné l'efficacité et la sécurité d'un régime tout-orale de co-formulé ABT-450 / r / ombitasvir + dasabuvir avec la ribavirine (RBV + 3D) dans le traitement (tx) pts naïves et tx-expérimentés VHC de génotype (GT) 1 infection et compensée (Child-Pugh A) cirrhose. Nous rapportons l'efficacité par caractéristiques pt et la maladie de base.

Méthodes: Dans cette étude ouverte, pts ont été randomisés pour recevoir 3D + RBV pendant 12 ou 24 semaines. taux de SVR12 ont été calculées pour tous les points et pour les sous-groupes pt. taux de SVR12 sont signalés pour certains sous-groupes; les taux de sous-groupes supplémentaires seront présentés.

Résultats: 380 patients ont été randomisés et ont reçu le médicament d'étude. Les taux globaux de SVR12 étaient 91,8% et 95,9% pour les 12 et 24 semaines armes, respectivement. taux de SVR12 ne diffèrent pas considérablement selon le sexe, l'âge, l'indice de masse corporelle, ou l'ARN du VHC (figure). taux de SVR12 étaient de 88,9 à 97,0% en pts avec numération plaquettaire

Hépatite C : les inhibiteurs de protéase confirment leur efficacité chez les patients cirrhotiques et déjà traités

Le 12 Novembre 2014

Alors que les demandes d’AMM s’accumulent sur les bureaux de la FDA américaine et de l’agence européenne du médicament (EMA), et que le débat fait rage autour des prix des nouveaux traitements de l’hépatite C, de nouveau résultats positifs (essai de phase II) sont venus renforcer l’intérêt des nouveaux inhibiteurs de protéase lors du 65e colloque annuel de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie de Boston, le « Liver Meeting ».

Une équipe de chercheurs français a ainsi présenté l’évaluation du traitement combiné à dose fixe : ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg commercialisé sous le nom de Harvoni par Gilead, chez 155 patients atteints d’une cirrhose compensée et présentant une importante charge virale.

Une population récalcitrante

Les patients recrutés dans 20 centres français représentaient une population chez qui la ribavirine et l’interféron pégylé avaient échoué, de même qu’un inhibiteur de protéase de première génération. Ces patients ont été aléatoirement répartis entre un groupe recevant deux placebos pendant 12 semaines puis l’association Harvoni et ribavirine, et un groupe recevant Harvoni et un placebo pendant 24 semaines.

Sur les 155 patients, 92 recevaient du télaprévir avant leur inclusion, et 57 recevaient du bocéprévir, tandis que les six derniers bénéficiaient d’un autre traitement. Cette répartition constitue « une bonne photographie de la manière dont les malades sont traités à l’heure actuelle » selon le Dr Marc Bourlière de l’hôpital Saint Joseph de Marseille, investigateur principal de l’étude.

Réponse soutenue 12 semaines après la fin du traitement

Les auteurs ont observé que, 12 semaines après l’arrêt du traitement, les patients avaient une réponse virologie soutenue dans les deux groupes : 96 % dans le groupe traité pendant 12 semaines, et 97 % dans le groupe traité pendant 24 semaines par Harvoni seul. Dans les deux groupes, les patients qui n’ont pas obtenu cette réponse ont connu une récidive après la fin du traitement.

Environ 82 % des patients qui ont commencé par 12 semaines de placebo ont expérimenté des effets secondaires contre 85 % des patients qui ont directement commencé à prendre de Harvoni. « Il s’agissait d’effets secondaires liés à leurs cirrhoses », précise Marc Bourlière, qui note cependant « un certain nombre de céphalées dans le groupe sous Harvoni. »

Concernant le risque d’anémie induit par la prise de ribavirine, les patients du groupe ribavirine avaient une baisse de 2 g/L de l’albumine. Cette baisse, qui n’était évidemment pas observée dans le groupe sous Harvoni seul, était corrigée 12 semaines après la fin du traitement.

Une ATU en attente

« Chez les patients non cirrhotiques, la combinaison sofosbuvir/ledipasvir suffit. Avec une cirrhose, la ribavirine reste quand même nécessaire, explique Marc Bourlière, mais dans tous les cas, on s’oriente vers un schéma de traitement à 12 semaines. » Harvoni a bénéficié d’un avis favorable de mise sur le marché par l’EMA, la commission européenne doit encore se prononcer sur l’autorisation de mise sur le marché d’ici la fin de l’année.

En France, une autorisation temporaire d’autorisation (ATU) est également attendue et fait l’objet de discussions entre Gilead, le ministère des Affaires sociales et de la Santé et l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM).

Multiplier les inhibiteurs de protéase pour éviter l’interféron

De leur côté, le Dr Paul Kwo, de l’université de l’Indiana, et ses collègues ont présenté les données de l’utilisation de la combinaison de plusieurs inhibiteurs de protéases pour traiter les patients infectés par le VHC bénéficiant d’une greffe de foie, sans avoir recours à l’interféron pégylé. Les interférons sont en effet contre-indiqués dans cette catégorie de malades chez qui il peut induire un risque de rejet du greffon. Le cocktail administré aux patients se composait d’ombitasvir, le ritonavir, l’ABT-450 (un inhibiteur de NS3 et NS4A), le dasabuvir et la ribavirine. Sur les 34 patients transplantés de l’étude, 33 avaient une réponse virologique soutenue à 12 et 24 semaines après l’arrêt du traitement.
Bien qu’il ait fallu cependant prescrire de l’érythropoïétine chez cinq patients, aucun n’a connu d’anémie suffisamment sévère pour justifier une transfusion sanguine.

Le quotidien du médecin

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Sujet du message:   MessagePosté le: 12 Nov 2014 - 20:14
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Actualités de la Conférence annuelle de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)

La Conférence annuelle de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) s’est tenue du 7 au 11 novembre 2014 à Boston (Etats-unis). Parmi les études soutenues par l’ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites), deux concernaient les nouvelles molécules, les antiviraux à action directe (AAD).
Une première étude, réalisée au sein de la cohorte ANRS CUPILT démontre que les AAD sont très efficaces chez les patients transplantés hépatiques présentant une complication sévère liée à la réinfection du greffon par le VHC, une hépatite fibrosante cholestatique.
Une seconde étude s’intéresse cette fois-ci à l’impact financier de ces molécules. Les dépenses liées à leur prescription se situeraient entre 2.3 et 3.1 milliards d’euros sur trois ans en France, et ce en ne traitant que les patients les plus sévèrement atteints. Cette estimation s’appuie sur les coûts de ces traitements fixés au moment de l’étude et peut être amenée à évoluer.

1 – Nouveaux traitements contre le VHC : Un grand pas pour les patients présentant une complication sévère après transplantation hépatique

La réinfection du greffon par le VHC survient très fréquemment chez les patients ayant bénéficié d’une transplantation du foie pour atteinte hépatique associée à une hépatite C chronique. Cette réinfection est liée à la persistance de la réplication du virus de l’hépatite C (VHC) dans l’organisme. Dans de rares cas (2% à 10% des patients transplantés), elle se traduit par la survenue d’une hépatite fibrosante cholestatique. Cette complication est associée à une détérioration rapide de la fonction hépatique mettant systématiquement en jeu le pronostic vital. Jusqu’à présent, les options thérapeutiques étaient limitées en dehors de la retransplantation hépatique

Lancée en octobre 2013, la cohorte CUPILT de l’ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites) vise à évaluer l’efficacité virologique des nouvelles molécules, les antiviraux à action directe (AAD), chez les patients transplantés hépatiques présentant une récidive de leur hépatite C. Au sein de cette cohorte comptant à ce jour 327 patients, le devenir de 23 patients transplantés présentant spécifiquement une hépatite fibrosante cholestatique a pu être étudié. Ces patients ont reçu différents schémas thérapeutiques comportant au moins un AAD, le sofosbuvir et/ou le daclastavir, associé ou non au Peg-interféron et/ou à la ribavirine. Ils ont reçu leur traitement pendant 24 semaines.



Les résultats présentés en communication orale à la conférence annuelle de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ont montré qu’à l’issue du traitement, aucun décès n’a été constaté et aucune nouvelle transplantation n’a été nécessaire. Tous les patients avaient une charge virale du VHC indétectable et une réponse clinique complète (disparition de l’ascite[1] et de l’ictère[2]) a été observée chez 87% d’entre eux. La tolérance aux traitements était satisfaisante.

Pour le Pr Vincent Leroy (CHU de Grenoble) qui a présenté ces résultats, cela constitue « une avancée majeure pour ce type de patients. On constate une amélioration très rapide, en quelques semaines, et spectaculaire de leur état général et ils présentent tous une charge virale indétectable. Le nombre de patients est certes relativement limité. Mais pour une complication post-transplantation qui était jusqu’à présent mortelle dans 100% des cas, nous apportons pour la première fois la preuve qu’un traitement efficace est désormais possible. »

Le suivi à plus long terme des 23 patients se poursuit. Il devrait permettre de savoir si la réponse virologique et clinique se maintient, et conduit à une guérison de leur récidive post-transplantation de l’hépatite C.

2 – Une étude confirme l’impact financier considérable des nouveaux traitements contre l’hépatite C

En France, 180000 personnes seraient à l’heure actuelle atteintes d’hépatite C chronique, dont 90000 qui l’ignorent. Cette infection est responsable de pathologies graves (cirrhoses et cancers du foie) qui entraînent le décès d’environ 3000 malades chaque année. Ces toutes dernières années, de nouveaux médicaments, les antiviraux à action directe (AAD), ont montré une efficacité spectaculaire chez une majorité de patients. Une éradication du virus est ainsi obtenue chez environ 90% d’entre eux.

Une étude soutenue par l’ANRS (France Recherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites) réalisée par Sylvie Deuffic Burban sous la direction du Pr Yazdan Yazdanpanah (Inserm U1137 – IAME « Infection, Antimicrobiens, Modélisation, Evolution », Université Paris Diderot, Paris), s’est attachée à évaluer l’impact budgétaire des AAD. Les coûts ont été évalués à partir du prix de ces médicaments demandés par les laboratoires pharmaceutiques dans le cadre des ATU (Autorisations Temporaires d’Utilisation) qui sont en cours : 35000€ pour 12 ou 24 semaines de traitement pour le daclastavir et 4830 € par semaine pour le sofosbuvir. Les schémas de traitement retenus (bithérapie d’AAD ou association de l’un ou des deux avec la ribavirine) sont ceux qui sont préconisés dans le premier rapport de recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par le virus de l’hépatite B ou C en France[3] et par la Haute Autorité de Santé (HAS)[4]. Dans ces rapports, les AAD sont recommandés pour les patients présentant une fibrose avancée, c’est-à-dire à partir d’un stade F2, avec une priorité donnée aux patients atteints d’une fibrose F3 ou F4.

Les auteurs de l’étude ont calculé les coûts de traitement en considérant que tous les patients avec une fibrose avancée seraient traités par AAD au cours des trois prochaines années : 20000 la première année, 9000 la deuxième et 2500 la troisième, soit un peu moins de 32000 patients au total. Seuls les coûts directs des médicaments ont été pris en compte. Sur cette base, les auteurs estiment que l’impact budgétaire du traitement par AAD de ces patients serait compris entre 2,3 et 3,1 milliards d’euros pour les trois années considérées.

« Il s’agit de projections que l’on peut qualifier d’a minima, indique Sylvie Deuffic-Burban, l’une des auteures de l’étude. En effet, nous avons considéré dans notre analyse qu’aucun nouveau patient ne serait dépisté et ne nécessiterait une mise sous AAD, ce qui est improbable. »

Pour le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de l’ANRS, « cette étude confirme que le coût des AAD risque de peser sur notre système de santé. C’est une situation qui justifie que le “juste prix” de ces médicaments soit appliqué dans un contexte médical de “juste prescription”.

http://web-engage.augure.com/pub/link/3 ... rm.fr.html

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AASLD 2014: Sofosbuvir / Ledipasvir et AbbVie 3D Génotype 4

Le 12 Novembre 2014

Sofosbuvir / Ledipasvir (Harvoni) sans ribavirine et le régime 3D AbbVie (paritaprevir / ombitasvir ainsi dasabuvir) ont un taux durablement élevé de réponse virologique pour les patients infectés par le virus de l'hépatite C (VHC) de génotype 4, selon une paire d'études présentée à l' American Association pour l'étude des maladies du foie (AASLD) Réunion du foie cette semaine à Boston.

Le VHC de génotype 4, le type le plus commun dans le Moyen-Orient et Afrique du Nord, n'a pas été étudiée à fond comme les génotypes du VHC 1, 2, et 3. Bien qu'il ait toujours été considérée comme «difficiles à traiter» - et est souvent combiné avec le génotype 1 dans les essais cliniques - le traitement optimal pour le génotype 4 est pas encore connu.

SYNERGIE: Sofosbuvir / Ledipasvir

Anita Kohli de l'Institut national américain des allergies et des maladies infectieuses présentés les résultats de l' essai SYNERGY NIAID , qui a évalué les schémas interferon et ribavirine libre-simples de durée variable dans une population du centre-ville de Washington, DC.

Cette analyse a porté sur 21 participants avec un VHC de génotype 4 qui ont été traités pendant 12 semaines avec une coformulation une fois par jour d'un inhibiteur polymérase du VHC Sofosbuvir et inhibiteur NS5A la Ledipasvir de Gilead Sciences.

Deux-tiers des participants étaient des hommes et l'âge moyen était de 55 ans. Environ 40% étaient de race noire et la majorité provient des pays qui génotype 4 est répandue, dont le Cameroun, l'Egypte et l'Ethiopie. 38% avaient déjà été traités pour l'hépatite C, mais n'a pas utilisé antiviraux à action directe. 10% avaient une fibrose avancée du foie (étape F3) et la cirrhose 33% avait compensé (F4 ).

Résultats

• Tous sauf 1 participant avait VHC indétectable la charge virale après 12 semaines terminé le traitement, pour un taux de 95% de réponse virologique soutenue (SVR12).
• Réponse ne diffère pas selon les antécédents de traitement ou l'étendue de la fibrose.
• Les trois quarts des participants ont connu une normalisation de l'alanine aminotransférase (ALT) des taux d'enzymes du foie par semaine 4 du traitement, un indicateur de l'inflammation du foie réduit.
• Sofosbuvir / Ledipasvir était généralement sûr et bien toléré.
• Il n'y avait pas de décès, les événements indésirables graves, ou de grade 4 anomalies de laboratoire; 1 participant arrêté le traitement après une seule dose.
• Le 3 étaient de grade 3 anomalies, toutes considérées comme peu probable non liés au traitement.
• Les effets indésirables les plus fréquents étaient la fatigue, de la diarrhée et des nausées.

PEARL-je: 3D Régime

Le procès PEARL-je tester tout orale régime de 3D AbbVie dans plus de 100 personnes par le VHC de génotype 4 en Europe et les deux tiers des États-Unis étaient des hommes et la plupart étaient de race blanche. Moins de 10% avaient une fibrose avancée et cette étude n'a pas inclus les personnes souffrant d'une cirrhose.

3D est constituée de la paritaprevir d'inhibiteur de protéase du VHC (ABT-450), l'inhibiteur NS5A ombitasvir (ABT-267), et le ritonavir en une coformulation une fois par jour, pris avec l'inhibiteur non nucléosidique de polymérase du VHC dasabuvir deux fois par jour (ABT-333) . Auparavant participants non traités ont reçu un traitement 3D soit avec (n = 42) ou sans (n ​​= 44) de la ribavirine en fonction du poids pendant 12 semaines, tandis que les 49 patients prétraités utilisés ribavirine.

Résultats

• Tous les participants naïfs de traitement et prétraités qui ont pris le traitement 3D et ribavirine avaient un ARN du VHC indétectable 12 semaines après le traitement, un taux de 100% de SVR12.
• Parmi les personnes non préalablement traités en prenant le schéma 3D sans ribavirine, le taux de SVR12 était de 91%.
• 1 personne dans ce groupe a connu un rebond viral pendant le traitement et 2 rechute après la fin du traitement.
• Le traitement a été généralement sûr et bien toléré; pas un arrêté le traitement prématurément en raison d'événements indésirables.
• Il y avait 1 événement indésirable grave non liés au traitement et 1 patient avait un transitoire de grade 3 aspartate aminotransférase (AST) élévation des enzymes hépatiques.
• Les effets indésirables les plus fréquents ont été des céphalées, de la faiblesse, de la fatigue, des nausées et l'insomnie, la plupart bénins.
• 4 patients ont eu leurs doses de ribavirine réduits en raison de l'anémie.
Ensemble, ces deux études montrent que l'hépatite C de génotype 4 peut être traitée efficacement, atteindre des taux de réponse virologique prolongée avec des schémas bien tolérés.

Références :

R Kapoor, A Kohli, Sidharthan S, et al. Traitement de l'hépatite C de génotype 4 avec Ledipasvir et Sofosbuvir pendant 12 semaines: résultats de l'essai SYNERGY

S Pol, R Reddy, T Baykal, et al. L'interféron gratuites schémas de Ombitasvir et ABT-450 / r, avec ou sans ribavirine chez les patients avec VHC de génotype 4 Infection: Résultats PEARL-je étude

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Les jeunes utilisateurs de drogues avec les opioïdes antagonistes ont un plus faible risque d' infection par le VHC

Le 10 Novembre 2014

Les jeunes consommateurs de drogues injectables (PWid) qui subissent un traitement d'entretien antagoniste opioïde à la méthadone ou à la buprénorphine ont plus d'une réduction de 60% de leur risque de contracter le virus de l'hépatite C (VHC) dans le temps, par rapport à ceux sans traitement de la toxicomanie, selon une étude présentée lundi à l' Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD) à Boston. Les résultats ont également été publiés dans l' édition du 27 Octobre de JAMA Internal Medicine .

Le VHC se transmet facilement par contact avec le sang, ce qui peut se produire lorsque les gens partagent des seringues et autre matériel pour l'injection de drogues. Dans les pays les plus développés, le matériel d'injection commune est la principale voie de transmission du VHC.

La substitution ou le traitement d'entretien à l'aide des antagonistes opioïdes, comme la méthadone ou de la buprénorphine ont été montrés pour être efficace dans le traitement de la dépendance aux opiacés tels que l'héroïne. Les Antagonistes opioïdes, qui utilisent les mêmes récepteurs du cerveau que les opiacés, peuvent prévenir les symptômes de sevrage, mais généralement ne produisent pas un «haut» aux doses utilisées pour le traitement d'entretien. En permettant aux gens d'utiliser i des drogues moins souvent ou pas du tout, le traitement d'entretien peuvent aider à réduire l'exposition au VHC.

Kimberly Page de l'Université du Nouveau-Mexique Health Sciences Center, Judith Tsui de l'école de médecine de l'Université de Boston, et ses collègues ont évalué si la thérapie antagoniste opioïde a été associée à une plus faible incidence de l'infection par le VHC chez les jeunes consommateurs de drogues injectables adultes, qui sont vulnérables à l'infection .

L'étude UFO est une étude de cohorte prospective, observationnelle de jeunes (moins de 30 ans) actifs utilisateurs de drogues par injection à San Francisco. Les participants ont été inscrits en 3 vagues (janvier 2000, février 2003 et mai 2010) et suivi par Août 2013.

Les entretiens de suivi et des analyses de sang pour le VHC ont été effectuées trimestriellement. Incident ou une nouvelle infection par le VHC a été défini comme un nouveau résultat de test de dépistage du VHC ou d'ARN du VHC positif après un test précédent documenté négatif, ou un test de l'ARN du VHC positif coïncide avec un test d'anticorps négatif, ce qui indique une infection aiguë ou récente.

L'étude a comparé les personnes qui ont subi différents types de traitement de la toxicomanie dans les 3 derniers mois: traitement opioïde de maintenance antagoniste opioïde désintoxication sans entretien continu, formes antagonistes non-opioïdes de traitement (programmes tels que 12 étapes ou des conseils), ou pas traitement.

Cette analyse a inclus 552 jeunes PWid (de 1548 initialement projeté) qui avaient injecté des drogues durant les 30 derniers et qui ont testé négatif pour le VHC à l'entrée de l'étude. La majorité étaient des hommes et 73% étaient de race blanche. L'âge médian était de 23 ans et ils avaient été injecte pendant une durée médiane de 3,6 ans. Plus des deux tiers avaient été sans-abri dans les 3 derniers mois et environ un quart ont été récemment incarcérés. Le médicament le plus couramment utilisé est l'héroïne, rapporté par 60%, et un tiers ont dit qu'ils injectés quotidiennement. La plupart des participants (82%) ont signalé l'absence de traitement de la toxicomanie au cours de l'exercice précédent.

Résultats

• Un total de 171 nouveaux cas d'infection par le VHC a eu lieu pendant une période d'observation de 680 années-personnes, soit un taux d'incidence global de 25,1 pour 100 années-personnes.
• Le taux d'infection par le VHC était plus faible chez les participants sur le traitement d'entretien agoniste opioïde, à 8,6 pour 100 personnes-années.
• Le taux d'infection a été modérée pour les personnes utilisant des méthodes de traitement de l'antagoniste non-opioïdes, à 17,9 pour 100 années-personnes.
• Les participants utilisant l'absence de traitement de la toxicomanie avaient un taux de 28,2 pour 100 années-personnes incidence.
• Le taux d'incidence le plus élevé a été observé chez les personnes qui ont utilisé opioïde agoniste désintoxication, à 41,1 pour 100 années-personnes.
• Comparativement aux personnes sans traitement de la toxicomanie, les participants qui ont utilisé la thérapie de substitution aux opiacés ont un risque statistiquement significatif de 69% plus faible d'infection.
• Dans une analyse ajustée pour tenir compte d'autres facteurs tels que la démographie, la durée de l'injection, et l'incarcération, la réduction du risque était de 61%, et encore significative.
• Les participants utilisant des méthodes de traitement non-opioïdes avaient un risque 29% plus faible de contracter le VHC, alors que ceux qui ont utilisé opioïde antagoniste désintoxication avaient un risque 39% plus élevé dans l'analyse ajustée, ni de ce qui était statistiquement significative.
Comme une limitation, les chercheurs ont noté que puisque la majorité des participants à l'étude ont été pas en utilisant un traitement de la toxicomanie, les comparaisons entre les types de traitement sont ceux de petits nombres. Il n'y avait pas assez de gens pour comparer la méthadone par rapport à la buprénorphine.

Néanmoins, la réduction du risque de 61% observé dans cette étude se situe dans la gamme observée dans d'autres études de la thérapie antagoniste opioïde, comme une réduction de 53% à Vancouver et une réduction de 82% à Sydney .

«Dans cette étude de jeunes injecteurs adultes, nous avons constaté que la thérapie d'entretien opioïde antagoniste (méthadone ou buprénorphine) pour des troubles liés aux opioïdes a été associée à une réduction de plus de 60% de l'incidence du VHC dans le temps par rapport à l'absence de traitement», a conclu les chercheurs.

"Nos résultats suggèrent que le traitement des troubles de l'utilisation d'opioïdes avec entretien opioïde antagoniste réduit le VHC chez les jeunes utilisateurs adultes, et devrait être proposé comme un élément important des stratégies globales pour la prévention du VHC primaire», ont-ils ajouté.

Référence :

JI Tsui, J Evans, PJ Lum, K page, et al.
Boston, Novembre 7-11 2014. Résumé 171.

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Transplantation patients vivant avec le VIH et le cancer du foie

Le 10 Novembre 2014

La transplantation hépatique est une option thérapeutique pour les patients sélectionnés atteints de cancer du foie avec des taux de survie élevés à 5 ans de 75 à 80 %. Les patients infectés par le VIH ne disposent souvent pas accès à la transplantation du foie, et de l'expérience avec des patients infectés par le VIH atteints de cancer du foie une transplantation hépatique est limitée .

Un groupe international de chercheurs de 43 centres en Amérique du Nord et du Sud, en Europe et en Australie a identifié rétrospectivement 135 patients VIH-positifs atteints de carcinome hépatocellulaire (HCC) qui ont subi un traitement à visée curative. 27 patients ayant subi une transplantation du foie orthotopique (BTA) ont été comparés à 108 patients qui ont subi une ablation par radiofréquence soit, la résection chirurgicale, ou injection percutanée d'éthanol.

Par rapport aux 108 patients subissant un autre traitement à visée curative, les 27 patients subissant BTA étaient plus jeunes, avaient des scores plus élevés Enfant-Pugh (utilisés pour évaluer la fonction hépatique), et plus souvent eu des tumeurs hépatiques multiples, mais sont par ailleurs similaires dans l'étiologie de la maladie , la fréquence de l'abus d'alcool, et le contrôle de l'infection à VIH.

Les patients qui avaient une transplantation du foie avaient un taux de survie à 5 ans significativement plus élevé de 85 % , comparativement à 52 % pour toutes les autres thérapies curatives combinés. Le taux de survie à 5 ans de 85 %t a été similaire à 75-80 % rapportés chez des patients VIH-négatifs atteints de CHC subissant BTA.

Interrogé sur les résultats, Heather Platt, MD, investigateur principal de l'étude a déclaré: «Le point principal de cette étude est de montrer que les patients VIH + présentant un CHC devraient être inclus dans l'évaluation de BTA, car il ne semble pas y avoir de différence de la survie par rapport aux patients séronégatifs pour le VIH. Surtout, les données de survie, tandis que rétrospective, ne montrent un avantage par rapport à d'autres interventions curatives ".

Dr Platt a également abordé les obstacles à la transplantation de ces patients. Dr Platt a dit: «Les principaux obstacles sont l'expérience et le confort d'un centre de transplantation patients VIH +. Patients VIH + sont examinées avec beaucoup de soin pour le respect et l'anticipation des complications post-transplantation. Cela nécessite un programme de transplantation globale et multidisciplinaire comprenant des spécialistes de soins pour le VIH ».

Référence :

H Platt, CC Citti, B Minguez, et al.
Boston, Novembre 7-12 2014. Résumé 1320.

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CANCER DU FOIE ET HEPATITE B…

Le 13 Novembre 2014

L’hépatite B est un problème majeur de santé publique en Asie, ce qui explique l’intérêt et les résultats que les équipes médicales ont présentés à l’AASLD.

Depuis l’avènement de la lamivudine il y a plus de quinze ans, de nombreux patients porteurs d’une hépatite B chronique ont bénéficié de ce traitement et l’étude CALM avait montré une diminution significative du cancer du foie. L’étude C-TEAM a été mise en place par 24 centres universitaires taïwanais. Tous les patients avaient une cirrhose virale B, 503 ont été inclus dans le groupe contrôle et surveillés alors que 1123 ont reçu de l’entécavir pendant une durée de 3,6 à 6, 8 ans



Dans le groupe de patients recevant de l’entécavir on a constaté une diminution de 60% de l’incidence du cancer et du risque d’infection du liquide d’ascite. La conclusion est simple, bloquer efficacement le virus de l’hépatite B, c’est réduire significativement l’apparition d’un cancer.

Les mêmes équipes taïwanaises ont travaillé sur les récidives après chirurgie. De janvier 1997 à décembre 2011, ce sont 9461 patients qui ont été opérés d’un cancer du foie sur une hépatite B chronique. Il a déjà été rapporté que l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires type aspirine et clopidrogel pouvaient limiter la récidive cancéreuse. 2210 dossiers ont été analysés en terme de survie sans récidive à 1 an, 5ans et 10 ans.

Les résultats étaient les suivants
Avec traitement : 1 an 84,6%/ 5 ans 46,8%/ 10 ans28,3%
Sans traitement : 1an 76,5%/ 5 ans 38,5%/ 10 ans 23,8%
Quant à l’analyse en survie globale
Avec traitement : 1an 96,9%/ 5 ans 80,3%/ 10 ans 57,3%
Sans traitement : 1 an 92,3%/ 5 ans 52,5%/ 10 ans 45,5%

Ces résultats sont significativement différents et prouvent que les traitements antiagrégants plaquettaires peuvent limiter les récidives et améliorer la durée de vie.
De telles séries sont inenvisageables en Europe et de par l’épidémie c’est en Asie que se réaliseront toutes les grandes études futures

Pascal Mélin

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UN FOIE DE 80 ANS POURQUOI PAS ?

Le 13 Novembre 2014

Les besoins de greffes d’organes et de foie en particulier ne vont cesser d’augmenter dans les années à venir, et l’on manquera de plus en plus de donneurs.
Les prélèvements d’organes chez les donneurs en état de mort cérébrale de plus de 80 ans est peut être une réponse possible.
C’est la question qui se pose aux USA. En utilisant les registres nationaux de 132 centres, l’équipe de Sharpton de l’université de Californie a analysé les données de février 2005 à janvier 2012.
36 318 prélèvements ont été réalisés dont 244 chez des donneurs de plus de 80 ans. Seulement 37 des 132 centres ont acceptés de greffer ces foies aux cheveux blancs et 71 % de ces greffes ont été réalisées par uniquement 6 centres. Bien sûr, ces foies n’étaient pas greffés à des adultes jeunes mais la survie post opératoire, les rejets et la survie étaient strictement comparables dans les centres qui en avaient l’expérience. De telles études amèneront probablement à modifier les critères de prélèvement, car pour l’instant, en terme de foie, l’homme est son propre réservoir de pièces détachées.
Ne dites plus, il n’est pas vieux dans sa tête mais il ne fait pas son âge dans son foie, sortons des stéréotypes…

Pascal Mélin

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L’ELASTOMETRIE HEPATIQUE CHEZ LES SENIORS

Le 13 Novembre 2014

Dans l’inconscient collectif le foie ne peut pas vieillir puisqu’il se régénère tout le temps. Pourtant qu’elle est l’évolution de l’état hépatique avec l’âge ?
La mise au point du Fibroscan et son caractère non-invasif permet d’envisager l’évaluation des populations âgées, c’est ce qu’ont montré 2 études européennes l’une hollandaise et l’autre belge.

Dans ces deux études, on s’adressait à des personnes de plus de 55 ans et la limite pathologique du Fibroscan retenu était à 8 Kpa.
Dans l’étude de Rotterdam, on comptait 3417 personnes d’origine caucasienne, 169 personnes (5,6%) étaient retrouvées à plus de 8 Kpa et atteignait 7,3 % pour les plus de 80 ans. Le plus souvent les lésions étaient liées à l’existence de stéatose mais il est maintenant acquis que le foie vieilli aussi. Ce qui pose bien sûr des questions de santé publique face à une population qui grossit et vieillit et se retrouve de plus en plus médicamenté.
Pour les équipes belges 2456 personnes d’âge moyen 71 ans ont été suivi de janvier 2010 à mars 2014. 183 personnes avaient plus de 8 Kpa au fibroscan. Ils ont été suivi pendant une moyenne de 18 mois. Cette équipe a démontré que, quelle que soit la cause, l’augmentation au-delà de 8 Kpa de l’élastométrie hépatique était associée à une augmentation de la mortalité toute cause confondue.



Nous avions déjà alerté dans nos colonnes, il y a 3 ans, que l’état hépatique pouvait être un reflet de la santé globale mais cela semble se confirmer, et comme à l’initiative de la cancérologie il faudra probablement développer des sciences intermédiaires.

Oui l’hépato-gériatrie est née.

Pascal Mélin

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HEPATITE C : LA GUERISON EN 8 SEMAINES QUI DIT MIEUX ?

Le 13 Novembre 2014

C’est l’annonce record qui a été faite par Achillion Pharmaceutical à l’AASLD. En 2014, si on accepte de ne pas parler finance, des traitements sont actuellement disponibles avec des taux de guérisons de près de 90% en 12 semaines seulement. Alors comment faire mieux ? Si on ne peut pas faire plus fort alors il faut oser faire plus court ! C’est ce qui a été proposé avec l’étude de phase 2 nommé Proxy. La molécule ACH 3102 est un inhibiteur de la NS5A de deuxième génération. Cette étude a porté sur 30 patients naïf de tout traitement et infecté par un virus de génotype 1.
Résultats : Groupe A : 12 patients ont reçus une bithérapie par ACH 3102 (550 mg en une prise par jour) et sofosbuvir (400 mg en une prise par jour) et comparé à 6 patients du groupe contrôle. Le traitement n’a duré que 12 semaines et 100% des patients étaient toujours non virémique deux mois après l’arrêt de traitement.
Dans le groupe B : les 6 patients du groupe A et 6 autres personnes recevront une bithérapie ACH3102 et sofosbuvir pour 6 semaines uniquement.
La contre-attaque a été portée par l’étude C-SWIFT du laboratoire Merck qui a proposé une trithérapie par MK5172 (inhibiteur de protéase NS3/4A) et MK 8742 (inhibiteur de NS5A) et sofosbuvir à102 patients infectés par un génotype 1. Le traitement durait 4 ou 6 semaines pour les 61 patients non cirrhotiques et 6 à 8 semaines pour les patients cirrhotiques°…
On attend les résultats avec impatience. On connaissait les lessives qui lavent plus blanc que blanc maintenant voilà les traitements d’hépatite C qui traitent plus vite que vite.
On n’arrête pas le progrès non ?


Pascal Mélin

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IL Y A DE NOMBREUSES MOLECULES INNOVANTES A VENIR…

Le 13 Novembre 2014

Boston et les hépatologues présents à l’AASLD parlent énormément des essais et des nouveaux traitements de l’hépatite C mais nous nous devons de mettre en lumière des molécules innovantes qui ont présentées leurs premiers résultats… Le foie est une véritable usine chimique avec plusieurs milliers d’enzymes. Lorsqu’un enzyme est manquant parfois l’embryon ne peut pas se développer, ni vivre, par contre parfois l’enfant grandit avec un déficit enzymatique qui génère une maladie enzymatique, qui est le plus souvent une maladie orpheline.

C’est le cas de la maladie de Wolman qui correspond à un déficit en Lysosomale lipase acide A (LIPA). Cette maladie ne permet pas l’élimination hépatique de certaine graisse qui aboutit à des atteintes multi-organiques mais surtout à une cirrhose. Une étude de phase trois a présenté un essai contre placebo d’un enzyme nommé la sebelipase alpha (SA).Cette étude a inclus 66 patients dont la moitié a bénéficié d’un traitement de substitution par SA. Les résultats sont spectaculaires et laissent espérer que cette maladie orpheline pourrait être traitée de façon efficace et éviter par la même des cirrhoses.
La firme Conatus Pharmaceuticals a également présenté une étude de phase 2 concernant l’Emricasan (ex IDN-6556) ce médicament oral est un inhibiteur des caspases. Les caspases sont des enzymes responsables des mécanismes inflammatoires qui entrainent la mort cellulaire hépatique mais aussi le décès des malades en cas de décompensation de cirrhose. Là encore les essais sont encourageants et invitent à poursuivre le développement de l’Emricasan.

Ou encore les nouvelles perspectives de Novira therapeutics qui présente la dernière née des molécules prometteuses dans l’hépatite B ; le NVR 3-778 première molécule d’une nouvelle famille : les Inhibiteurs de Core. Il s’agissait là d’une étude de phase 1a visant à tester la sécurité et analyser la pharmacodynamique de cette molécule. 40 volontaires sains ont accepté de prendre différentes doses avec une parfaite tolérance. Les essais de phase 1b sur des malades porteurs d’hépatite B vont maintenant pouvoir commencer.

On pourrait aussi évoquer le cenicriviroc, un antagoniste de CCR2 et de CCR5 de Tobira Therapeutics qui après avoir montré un rôle antifibrosant chez l’animal vient d’être expérimenté pour connaitre sa tolérance et sa sécurité chez l’homme. Devant des résultats satisfaisants, une étude chez des patients non cirrhotique, vient de débuter elle se nomme NCT02217475. Encore un formidable espoir.
Que dire encore du myrcludex B premier inhibiteur d’entrée pour l’hépatite B et D ? Les hépatites B et Delta sont difficilement guérissables en 2014. Mais avec cette nouvelle molécule on peut y rêver. Des études de phases 2a sur des malades porteur d’hépatite B ou D a été mené et a montré une bonne tolérance du produit et son efficacité sur la charge virale, d’autre essais sont encore nécessaires.

Toutes ces nouvelles passionnantes n’aboutiront pas forcément à la mise sur le marché de nouveaux médicaments, mais elles reflètent sans aucun doute les formidables énergies déployées aujourd’hui dans la lutte et la compréhension des maladies hépatiques.

Pascal Mélin

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VHC : les nouveaux antiviraux efficaces en cas de réinfection du greffon chez les transplantés

Le 14 Novembre 2014

La réinfection du greffon par le VHC survient très fréquemment chez les patients ayant bénéficié d’une transplantation du foie pour des lésions liées à une hépatite C chronique. Essentiellement due à la persistance d’une réplication du virus de l’hépatite C, la réinfection peut évoluer chez 2 à 10 % des transplantés vers une hépatite fibrosante cholestatique. Jusqu’ici, les traitements se limitaient à la retransplantation.

Les résultats présentés lors de la conférence annuelle de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) qui se tient jusqu’à demain à Boston, montrent que les antirétroviraux à action directe (AAD) qui révolutionnent le traitement de l’hépatite C chronique pourraient aussi bouleverser la prise en charge des réinfections chez les patients transplantés.

Une avancée majeure

L’étude multicentrique ANRS CULPIT lancée en octobre 2013 visait à évaluer les nouvelles molécules antivirales dans cette indication. Elle a permis d’analyser le devenir de 23 patients présentant une hépatite fibrosante cholestatique ayant reçu pendant 24 semaines différents schémas thérapeutiques comportant du sofosbuvir et/ou du daclastavir en association ou non au Peg-interferon et/ou de la ribavirine.

À l’issue du traitement, aucun décès n’a été constaté et aucune transplantation n’a été nécessaire. Tous les patients avaient une charge virale indétectable à l’arrêt du traitement, et 87 % d’entre eux avait une réponse clinique complète : disparition de l’ascite et de l’ictère. Le suivi des patients se poursuit afin de vérifier que la réponse virologique et clinique se maintient. Quatre semaines après l’arrêt du traitement, un rechute virologique a été observée chez un seul patient qui avait reçu une combinaison sofosbuvir/ribavirine. La rechute ne s’est pas accompagnée d’une dégradation clinique.

Ces premiers résultats constituent « une avancée majeure pour ce type de patients. On constate une amélioration très rapide, en quelques semaines, et spectaculaire de leur état général. Le nombre de patients est certes relativement limité. Mais pour une complication post-transplantation qui était jusqu’à présent mortelle dans 100 % des cas, nous apportons pour la première fois la preuve qu’un traitement efficace est désormais possible », a expliqué le Pr Vincent Leroy (CHU de Grenoble).

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Sujet du message:   MessagePosté le: 27 Nov 2014 - 05:48
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VIH , diabètique DID
Plusieurs tts dans les dents, entretien ou non, je compte plus, (5 ou 6)
Génotype 1A (Bocéprévien) , traitement terminé début Mai 2013 , RVS12 , 5 ans post-tt OK.
 
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