Hépatites et Co-Infections
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Sujet du message: VHC : Traiter toutes les personnes co-infectées?  MessagePosté le: 22 Nov 2013 - 10:47
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Une étude espagnole a analysé l'évolution de 700 personnes co-infectées VIH-VHC , dont le traitement (bi ou thrithérapie) a permis d'éliminer le VHC alors que leur foie était à un stade de fibrose normal (F0) à modérée (F2).

La conclusion des auteurs est très interessante et sera sans doute discutée par les experts dans l'établissement des nouvelles recommandations attendues en 2014 : le traitement des personnes co-infectées dont le foie est à un stade de F0 à F2 est associé à une diminution du risque d'évenements hépatiques et de la mortalité , cela plaiderait pour proposer de traiter systématiquement les personnes co-infectés quel que soit le stade de leur fibrose .

A suivre ...

Remaides n°86

Etude Espagnole :

http://www.hepatites.net/index.php?name ... mp;start=0

_________________
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Sujet du message: VHC : Traiter toutes les personnes co-infectées?  MessagePosté le: 25 Jan 2014 - 17:05
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Progression de la fibrose dans le virus de l'immunodéficience humaine/hépatite C coinfectés adultes : Analyse Prospective de 435 paires de biopsie hépatique - "Co-infectés VIH/VHC par foie maladie peut progrès rapidement"



La maladie du foie peut progresser rapidement chez les personnes co-infectés VIH/VHC par : "(34%) avait la progression de l'un ou plus METAVIR met en scène entre les biopsies et sont appelés"progresseurs...Mesures de l'obésité (IMC, P = 0,02), diabète (P = 0,01) et une stéatose hépatique (P = 0,01) au moment de la première biopsie étaient associés à la progression de la fibrose sur la biopsie hépatique ultérieure "... le génotype 1 est identifié dans le tableau 4 ci-dessous comme étant associé à la progression de la fibrose



« nos données relies à l'incidence et les corrélats de la fibrose hépatique progressive chez les 282 adultes VIH/VHC co-infectés ayant subi une mise en scène de série fibrose entraînant des biopsies du foie appariés 435 fournissent plusieurs aperçus de la progression de la maladie du foie chez les patients VIH/VHC co-infectés. »

"En conclusion, environ un tiers des patients VIH/VHC co-infectés ont connu la progression de la fibrose d'au moins un stade METAVIR sur une période relativement courte de temps, y compris les patients avec non ou une fibrose minime sur la première biopsie et ceux prenant des ART. Patients présentant une élévation des enzymes hépatiques persistantes, en particulier du sérum AST, étaient plus susceptibles de progresser, ce qui suggère que cette simple mesure peut être utile dans l'identification des patients co-infectés plus à risque de progression de la maladie VHC. L'association de l'obésité et ses complications avec la progression de la fibrose met en évidence l'importance de ce facteur de risque modifiable. Toutefois, notre capacité limitée pour prédire avec précision la progression dans la plupart des patients, souligne la nécessité de recherches supplémentaires comprendre le fondement de la progression de la maladie VHC variable chez les patients infectés par le VIH. »

"La majorité des patients co-infectés dans notre cohorte prospective a une fibrose minime sur biopsie hépatique initiale. Néanmoins, pendant une période de suivi médiane de 2,5 ans, nous avons observé la progression de la fibrose (stade METAVIR de ≥ 1) dans un tiers des patients individuels entre la première et la deuxième une biopsie du foie (n = 282) et chez un tiers de toutes les paires de biopsie (n = 435). Alors que la majorité des changements histologiques se limitait à un stade METAVIR, progression de deux ou plusieurs phases a été trouvée dans environ 9 % de paires de biopsie. En outre, près de 45 % des patients qui ne présentaient pas de fibrose hépatique à la biopsie initiale avait au moins scène 1 fibrose sur biopsie hépatique ultérieure. Cela observé l'incidence de la progression de la fibrose au cours d'un intervalle de temps relativement courte est conforme à nos observations antérieures et celles rapportées dans les autres cohortes de patients VIH/VHC co-infectés dans lequel la maladie progressive a été notée chez 17 % à 50 % des évaluations histologiques appariées »

"Notre découverte de stéatose comme prédicteur de la progression de la fibrose est en concordance avec les récentes enquêtes sur ce sujet qui ont trouvé la présence d'une stéatose à être fortement associé à la fibrose avancée"

RÉSUMÉ :

Le Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) / la co-infection de l'hépatite C (VHC) est associée à une maladie hépatique évolutive. Toutefois, le taux de progression est variable et la capacité de différencier les patients stables par rapport à la maladie progressive de VHC est limitée. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'incidence et les facteurs de risque de progression de la fibrose dans une cohorte prospective de patients co-infectés. Dans l'ensemble, 435 paires de biopsie hépatique des 282 patients sans cirrhose ont été analysés. Les biopsies ont été marqués selon le système METAVIR par un aveugle seul pathologiste à séquence de biopsie.La progression de la fibrose a été définie comme une augmentation d'au moins un stade de fibrose METAVIR entre biopsies appariés. La majorité des patients était des Afro-américains (84,8 %), hommes (67,7 %) et infectés par le génotype VHC 1 (93,4 %). Sur la biopsie initiale, aucune ou une fibrose minime a été identifiée chez les 243 patients (86 %). L'intervalle médian entre les biopsies a été de 2,5 ans. La progression de la fibrose a été observée chez 97 282 (34 %) patients et 149 de 435 paires de biopsie (34 %). Après ajustement, corps plus grand indice de masse (odds ratio [AR] ajusté : 1.04 par accroissement de 1 unité), diabète (aOR : 1,56) et une stéatose hépatique (aOR : 1,7Cool au moment de la biopsie initiale ont été marginalement associée à la progression de la fibrose ultérieures. Entre les biopsies, surélevée la sérum alanine et aspartate aminotransférase (AST, ALT) (aOR AST : 3.34, ALT : 2.18 de > 25 % valeurs > 100 U/L versus <25> 100 U/L) étaient fortement associés à la progression de la fibrose. Conclusion : La progression de la fibrose est fréquente chez les patients coinfecté VIH et du VHC ; ces données suggèrent que la progression peut être rapide. Élévation persistante en transaminases sériques peut-être servir d'importants marqueurs non invasives pour identifier les sous-groupes de patients qui sont plus susceptibles de progresser et justifient donc une surveillance étroite et l'examen du traitement du VHC.

En raison de modes communs de transmission, 15 % à 30 % des personnes infectées par le virus d'immunodéficience humaine (VIH) sont co-infectés par le virus de l'hépatite C (VHC).[1, 2] Dans l'ère de la thérapie antirétrovirale (TAR), infection chronique par le VHC conduit à une maladie hépatique progressive, résultant en terminale hépatopathie, carcinome hépatocellulaire et mort à certains, mais pas tous les patients co-infectés.[3-5], Tandis que la progression variable de VHC maladie est bien reconnu, le taux et les facteurs de risque d'hépatopathie progressive en VIH/VHC patients co-infectés sont encore partiellement comprises. Plusieurs études effectuées peu de temps après la disponibilité de ART hautement active suggèrent qu'un traitement efficace du VIH peuvent être associées à une diminution du risque de progression de la maladie du foie.[6-10] Cependant, les contributions des autres potentiellement modifiable (p. ex., obésité) et non modifiable (par exemple, âge) facteurs à l'aggravation de la fibrose hépatique n'ont pas été déterminées. Une meilleure compréhension de ces facteurs peut avoir des implications importantes pour la prise en charge clinique des patients VIH/VHC co-infectés. Par exemple, directives actuelles de traitement VHC pour les patients infectés par le VIH recommandent un traitement de ces patients les plus à risque de développer la maladie du foie.

Certains, mais pas tous, les directives experts recommandent traitement VHC pour les patients infectés par le VIH indépendants de biopsie stade basé sur une hypothèse de maladie rapidement évolutive chez cette population.[11-17] L'identification des facteurs associés à la progression peut aider à affiner la prise de décisions clinique et d'identifier les risques potentiellement modifiables. En conséquence, l'objectif de cette étude était de déterminer l'incidence et les facteurs de risque de progression de la fibrose dans une cohorte prospective des co-infectés adultes ayant subi une biopsie du foie série dans le but d'identifier les patients co-infectés avec non ou une fibrose minime qui sont à risque de maladie hépatique progressive sur une période relativement courte de temps.

Analyse statistique

Progression de la fibrose significative a été définie comme une augmentation d'au moins un stade METAVIR entre les biopsies. La proportion de patients ayant subi la progression de la fibrose était équivalente lorsque analysés en utilisant le Ishak notation système (supportant le tableau 1). Par la suite, l'analyse reste a été fait à l'aide de la METAVIR seul de système de notation. Afin de caractériser les changements au fil du temps, nous avons utilisé 435 paires de biopsie a contribué en 282 personnes tels que l'unité d'analyse est la paire de biopsie et non l'individu (par exemple, pour un patient présentant trois biopsies, biopsie 1 -> 2 a été analysé comme une paire et biopsie 2 -> 3 comme une deuxième paire).

Unidimensionnelles et régression logistique multivariée avec l'équation d'estimation généralisée ont servi à évaluer les déterminants de la progression de la fibrose pour tenir compte de la corrélation des paires de biopsie de durant ceux-là mêmes. Variables liées avec la progression de la fibrose dans l'analyse univariée avec P < 0,15 étaient considérés comme des modèles multivariés. Temps entre biopsies a été inclus comme covariable dans les modèles comme une variable catégorielle (< 2, 2-2, 9, 3-3, 9, 4 ans et plus). Variables supplémentaires qui avaient été précédemment identifiés comme facteurs prédictifs de progression (sexe, race et âge) ont été contraints de modèles indépendamment de signification statistique. Une série de modèles ont été construits, tout d'abord y compris les covariables fixes et covariables à première biopsie et puis covariables entre série biopsies. En raison de la colinéarité, modèles distincts ont été construits pour les valeurs de laboratoire mesurées entre série biopsies.

Facteurs prédictifs d'intérêt incluent caractéristiques entre les biopsies séries caractéristiques fixes et caractéristiques au moment de la première biopsie. Caractéristiques fixes incluent des données démographiques, le génotype du VHC et l'histoire de l'alcool ou l'injection de drogues. Caractéristiques à la diabète de temps de la première biopsie (dans les six mois) inclus, corps mass index (BMI), numération des CD4, niveau de l'ARN-VIH, jamais et exposition cumulative d'ART jusqu'à la première biopsie, le niveau de l'ARN du VHC, le traitement du VHC avant la biopsie initiale, traitement cumulatif de VHC, durée de l'infection par le VHC (estimée selon l'âge à la première injection), médiane AST et taux d'ALAT, stéatose hépatique, activité nécrotico-inflammatoire histologiqueet le score METAVIR. BMI a été classée selon le système de classification standard comme suit : normal 18,5-24,99, surpoids 25-29,99, ≥30 obèses. La présence de diabète a été déterminée par le diagnostic clinique.

Prédicteurs entre biopsies incluaient toute utilisation de l'ART entre les biopsies, cumulatifs ART utiliser entre les biopsies, modifier dans les cellules CD4 et charge virale VIH, traitement du VHC, changer en AST et taux d'ALAT et définir en IMC. La charge virale du VIH et des cellules CD4 entre biopsies ont été analysés comme étant la proportion du nombre de cellules CD4 qui étaient < 200 cellules/μl et la proportion des mesures de charge virale qui n'étaient pas détectables (< 400 copies/mL). ALT et AST ont été examinés comme la part cumulative des niveaux ALAT et d'ASAT supérieure à 2,5 fois la limite supérieure de l'intervalle de référence (AST 37 U/L ; ALT 40 U/L). Variation de l'IMC a été définie comme supérieur à une augmentation d'une unité ou une diminution en IMC.

Analyses ont été effectuées à l'aide de SAS c. 9.1 logiciels (SAS Institute, Cary, NC). Approbation

Cette étude a été approuvée par le Conseil de révision institutionnelle Johns Hopkins Medicine et consentement éclairé a été obtenu pour tous les participants.

Population étudiée

Les caractéristiques cliniques et démographiques de la population étudiée à biopsie initiale figurent au tableau 1. L'âge médian était de 44,5 ans (IQR 40,5, 48,7). La majorité des individus était afro-américains (84,8 %), hommes (67,7 %) et infectés par le génotype VHC 1 (93,4 %). Une histoire de drogues injectables utiliser (76,6 %) et l'abus d'alcool (48 %) ont été fréquemment signalés. La médiane IMC était de 25,4 (IQR 22,5, 29,2). Au moment de la première biopsie, la plupart des patients recevaient ART (69,2 %) et avaient été pendant une durée médiane de 1,9 an (IQR 0, 4.3). Seulement 28 % des patients n'avaient jamais reçu ART. Le nombre de cellules CD4 médian était de 386 cellules/μl et 15,9 % du nombre de cellules CD4 <200> 100 U/L dans notre cohorte ont été associés à l'abus d'alcool et le défaut d'être sur l'ART et peut tenir compte de l'impact de ces facteurs sur la progression de la maladie. Semblable à notre étude préalable, sérique AST au départ, puis entre l'évaluation histologique étaient associés de façon indépendante la progression ; VIH/VHC patients co-infectés dont mesurée d'ASAT étaient toujours < 100 U/L étaient beaucoup moins susceptibles d'avoir des signes de progression de la fibrose sur la prochaine biopsie hépatique. Ainsi, le niveau AST peut représenter un peu coûteux, systématiquement obtenu biomarqueur pour identifier les personnes à risque accru de maladie progressive. Fait intéressant, nous avons constaté que des niveaux plus élevés d'AST ont été associées à des antécédents cliniques d'abus d'alcool et l'absence de traitement avec les antirétroviraux.

Bien que l'alcool est clairement liée à la pathogenèse de la maladie de VHC, une évaluation précise de la consommation d'alcool dans les cohortes cliniques peut être difficile en raison de la sous-notification par les patients. L'observation que les patients avec des niveaux élevés de AST sont plus à risque de progression peut représenter l'effet de l'exposition de l'alcool non détectée ; biomarqueurs alcool roman comme le PET ou transferrine déficiente en hydrates de carbone peuvent être utiles d'évaluer plus précisément la contribution de l'exposition à l'alcool sous-notifiée.[23, 24] Malgré l'observation que l'exposition de l'ART était associée à une plus faible probabilité d'avoir des niveaux élevés d'AST, nous n'avons pas détecté une association de l'ART, suppression de l'ARN du VIH, ou des lymphocytes CD4 comptent avec la progression de la fibrose. En revanche, nous avons observé récemment que la réception de l'ART a été indépendamment associée à une réduction de 66 % du risque de résultats cliniques liés au VHC, notamment terminale hépatopathie, carcinome hépatocellulaire ou foie liées à la mort.[25] Pris ensemble, ces résultats suggèrent que, alors que le traitement ou la prévention de l'infection à VIH peut réduire l'inflammation du foie et des résultats cliniques, ART seul n'est pas suffisant pour empêcher la progression de la fibrose chez les patients co-infectés.

Nous avons également constaté que les marqueurs de dérangement métabolique à la biopsie initiale étaient associées à la progression de la fibrose, bien que la signification statistique n'a pas persisté dans tous les modèles après une analyse multivariée. L'impact de l'obésité et ses complications associées, stéatose hépatique à savoir et le diabète, sont devenus convenablement les points focaux de l'enquête dans l'ère de l'ART au cours de laquelle le profil métabolique des patients infectés par le VIH s'est déplacé.[26] Notre découverte de stéatose comme prédicteur de la progression de la fibrose est en concordance avec les récentes enquêtes sur ce sujet qui ont trouvé la présence d'une stéatose à être fortement associé à la fibrose avancée.[27-30] En fait, Gaslightwala et Bin [27] trouvent dans leur enquête de 154 patients co-infectés que taux de progression de la fibrose augmentent de façon linéaire avec le grade de stéatose hépatique. De même, la résistance d'insuline et le diabète sont d'autres complications de l'obésité qui ont été identifiées comme des prédicteurs indépendants de la cirrhose.[31, 32] Des études prospectives sont nécessaires pour enquêter sur des stratégies pour modifier l'obésité et pour évaluer l'impact sur le risque de progression de la fibrose dans VIH/VHC patients co-infectés. En l'absence de telles données prospectives, nos résultats suggèrent que les mesures visant à faciliter la perte de poids devrait être qu'une priorité chez des patients co-infectés obèses et ceux avec un IMC normal devrait s'efforcer de maintenir cela.

Alors que les grandes forces de notre étude est l'évaluation prospective de la progression de la maladie histologique dans un large échantillon de patients co-infectés, il y a plusieurs limites à nos constatations. Tout d'abord, notre cohorte se compose principalement des Afro-américains patients infectés par le génotype VHC 1 ; nos résultats ne peuvent pas être généralisables aux plus diverses populations de patients y compris ceux atteints d'autres génotypes du VHC. Deuxièmement, nos patients qui ont subi des biopsies du foie séries étaient engagés dans les soins médicaux et étaient prêts à subir de multiples biopsies du foie ; cette population de patients peut-être différer des patients co-infectés qui ne sont pas prévues pour les soins. Méthodes non invasives d'évaluation de la fibrose comme ELASTOGRAPHIE du foie peuvent être un outil utile pour surmonter ce biais potentiel. Troisième, peu de patients co-infectés VIH/VHC qui ont été traités avec succès pour le VHC a subi une biopsie du foie série ; tandis que pas inattendu, ce qui limite notre capacité d'évaluer l'impact de l'éradication du VHC sur la progression de la maladie. Enfin, les études basées sur une biopsie du foie sont soumis à la classification et l'erreur d'échantillonnage. Pour limiter les erreurs de classification, des biopsies ont été interprétés comme paires par un hepatopathologist expert unique qui était aveugle à la séquence de la biopsie. Les critères de pertinence de l'échantillon utilisé dans notre cohorte peuvent également constituer une limitation puisque nous n'appliquait pas les critères d'adéquation basé sur la longueur ou le nombre de secteurs de portail. Cependant, une analyse de sensibilité dans lequel ces critères ont été appliqués n'a pas changé nos constatations. Enfin, s'il est possible que certains patients avec une progression de la fibrose apparente reflètent erreur d'échantillonnage, seulement 33 256 paires de biopsie avec fibrose sur la première biopsie de la paire avait preuve de régression de la fibrose (12,8 %), suggérant que cette classification n'était pas courante.

En conclusion, environ un tiers des patients VIH/VHC co-infectés ont connu la progression de la fibrose d'au moins un stade METAVIR sur une période relativement courte de temps, y compris les patients avec non ou une fibrose minime sur la première biopsie et ceux prenant des ART. Patients présentant une élévation des enzymes hépatiques persistantes, en particulier du sérum AST, étaient plus susceptibles de progresser, ce qui suggère que cette simple mesure peut être utile dans l'identification des patients co-infectés plus à risque de progression de la maladie VHC. L'association de l'obésité et ses complications avec la progression de la fibrose met en évidence l'importance de ce facteur de risque modifiable. Toutefois, notre capacité limitée pour prédire avec précision la progression dans la plupart des patients, souligne la nécessité de recherches supplémentaires comprendre le fondement de la progression de la maladie VHC variable chez les patients infectés par le VIH.

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