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Sujet du message:   MessagePosté le: 18 Oct 2019 - 09:59
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Pr Gabriel Perlemuter : « Le traitement le plus prometteur contre la NASH ? Arrêter la junk food ! »

Près d’un Français sur deux est en situation de surpoids ou d’obésité et a un risque d’avoir une stéatose métabolique. Seule une minorité d’entre eux développeront une NASH, « non-alcoholic steatohepatitis », état précurseur de la cirrhose et du cancer du foie. Comment prévenir ce risque ? Comment soigner cette maladie ?

Le Pr Perlemuter, chef de service Hépato-gastro-entérologie à l’hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), et auteur d’un ouvrage sur le sujet (Les pouvoirs cachés du foie, Éditiions Flammarion), a répondu aux lecteurs du « Quotidien » pendant près d’une heure lors d’un Live chat. L’hépatologue est revenu sur la question du dépistage de la NASH et sur le suivi des patients à risque. Il a mis l’accent sur la prévention, rappelant l’importance des mesures diététiques et de la lutte contre… la junk food.

Live chat ici :

https://www.lequotidiendumedecin.fr/spe ... -junk-food

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Sujet du message:   MessagePosté le: 21 Oct 2019 - 11:26
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HÉPATITE B : FAUT-IL SACRIFIER LA COMPLIANCE SUR L’HÔTEL DES GÉNÉRIQUES ?




https://fr.surveymonkey.com/r/KG6F9SQ

http://www.soshepatites.org/hepatite-b- ... eneriques/

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Sujet du message:   MessagePosté le: 21 Oct 2019 - 16:31
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LA DOULEUR, CE N’EST PAS « DANS LA TÊTE »

La douleur, ce n’est pas « dans la tête » : 47 associations appellent à une véritable prise en charge de la douleur en France

« La douleur c’est du sérieux » : par ces mots, qui sonnent pourtant comme une évidence pour des millions de personnes en France, nos associations [1] dénoncent les insuffisances notoires dans la prise en charge de la douleur, et leurs conséquences dramatiques pour les personnes concernées.


Aujourd’hui 21 octobre, c’est la journée mondiale de lutte contre la douleur, instaurée par l’International Association for the Study of Pain (IASP). La douleur est le premier motif de consultation aux urgences et en médecine générale [2]. Plus de 12 millions de Français-es souffrent de douleurs chroniques. Pourtant, malgré trois « Plans douleur » mis en place entre 1998 et 2011, 70% des personnes concernées ne bénéficient toujours pas d’un traitement approprié. Moins de 3% d’entre elles sont prises en charge dans un des centres spécialisés, lesquels manquent cruellement de moyens. La douleur présente lors de la fin de vie ne bénéficie pas non plus de l’attention nécessaire et de l’accompagnement adéquat.

Pour nous, associations de personnes concernées, la prise en charge de la douleur en France n’est pas à la hauteur des besoins. La douleur provoquée par les soins est par ailleurs trop souvent négligée au profit des seuls objectifs de guérison. Elle reste difficile à repérer et parfois considérée avec une certaine désinvolture. Sa reconnaissance reste très récente, surtout pour les adultes.

La douleur a pourtant un double impact : sur les soignés-ées, leur qualité de vie et la préservation de leurs chances thérapeutiques (anxiété, dépression, refus de soin…) ; et sur les soignants-es (sensation d’échec, démotivation, épuisement). La relation de confiance soignant-soigné, socle d’une prise en charge de qualité, s’en trouve significativement affectée. L’absence de prise en charge de la douleur a également un coût financier notable pour la société : désinsertion professionnelle, dépenses majorées de santé…

À l’occasion de cette Journée mondiale, nous demandons en urgence une reconnaissance et une prise en charge efficiente de la douleur, comme de la souffrance psychique qui y est associée.

La douleur doit être reconnue comme une maladie à part entière. Il n’est plus possible d’entendre des personnes nous dire : « J’en ai parlé à mon médecin traitant, il m’a dit que cela allait passer. Cela a duré une dizaine d’années » ou encore « Je ne veux pas que la douleur vienne m’empêcher de vivre »[3].

Nous appelons les pouvoirs publics à faire de la douleur une véritable priorité des politiques publiques de santé, et à garantir le droit pour chaque malade de recevoir « le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées », tel que prévu par la loi (Article L1110-5 du code de la santé publique).

Pour ce faire, nous demandons que les propositions de France Assos Santé pour la prévention et la prise en charge de la douleur soient enfin mises en œuvre. Notamment :

• Développer les actions prévenant la douleur, notamment la douleur chronique
• Reconnaître, évaluer la douleur et la prendre en charge
• Développer l’information et la formation
• Reconnaître la médecine de la douleur comme une vraie spécialité médicale
• Investir dans la recherche et les études

Contacts presse :

Antoine Henry (France Assos Santé) – Tél. : 01 40 56 94 42 / 06 18 13 66 95
ahenry@france-assos-sante.org
Evelyne Weymann (APF France Handicap) – Tél. : 01 40 78 56 59 – 06 89 74 97 37
Marie-Christine Brument (UFC Que Choisir) – Tél. : 01 44 93 19 84

[1] Liste complète des associations signataires au bas du communiqué
[2] Cf livre blanc de la douleur 2017, SFETD, Ed.Medline, 280p
[3] Verbatims issus de témoignages d’usagers et de membres des associations signataires

Liste des associations signataires

Actions traitement, ADMD, AFA Crohn RCH, AFDOC, AFGS (Association Française du Gougerot Sjôrgren), AFH, AFM Téléthon, AFPRIC (Association Française des Polyarthritiques et des Rhumatismes Inflammatoires Chroniques), AFSA, AFSEP, AFVD, AFVS, AINP, Alliance du Cœur, Alliance maladies rares, ANDAR, APF France handicap, ASBH, ASFC, Association des Sclérodermiques de France, Association Marfans, Autisme France, AVIAM, CALAIS RESPIRE, CLCV, CO ACTIS SANTE, E3M (Entraide aux Malades de Myofasciite à Macrophages), EFAPPE Epilepsies, FFCM (Fédération Française des Curistes Médicalisés), Fibromyalgie France, Fibromyalgie SOS, FNAR, France Assos Santé, France Parkinson, La Ligue contre le cancer, Le LIEN, Le Planning familial, Les Petits frères des pauvres, PRIARTEM (Electrosensibles de France), Renaloo, Sésame autisme, SOS hépatites, TRANSHEPATE, UAFLMV, UFAL, UFC que Choisir, UNSED (Union Nationale des Syndromes d’Ehlers-Danlos).

http://www.soshepatites.org/la-douleur- ... s-la-tete/

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Sujet du message:   MessagePosté le: 22 Oct 2019 - 17:27
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LE CANCER DU FOIE C’EST DÛ À QUOI ?

Le cancer du foie est le deuxième cancer le plus meurtrier dans le monde, heureusement beaucoup de cancers se traitent et guérissent. C’est la cinquième cause de cancer chez l’homme et la septième chez la femme. Mais le cancer du foie, quelle est sa cause propre ?



Dans cette publication de 2018 on peut voir d’énormes variations en fonction des différentes régions du globe. On découvre ainsi que l’hépatite B est le problème originel dans l’Afrique de l’ouest mais aussi en Amérique latine et en Asie.

En Europe de l’ouest, la première cause de cancer du foie reste l’hépatite C dans 44% des cas, l’alcool dans 32 %, et l’hépatite B dans 12% des cas. En France c’est toujours l’alcool qui est en première ligne de cancer du foie. Mais ça change, avec les guérisons de l’hépatite C et l’arrivée de l’épidémie de NASH. Aux USA la première cause de cirrhose c’est la NASH et l’obésité.

Si vous regardez les résultats du cancer du foie en Amérique du nord, vous verrez qu’il survient dans 23% des cas en dehors des virus VIH /VHB/VHC/ ou de l’alcool ! C’est probablement le poids de la NASH !

Quand je pense qu’il y a un vaccin contre l’hépatite B ! En rendant la vaccination universelle c’est presque un demi-million de personnes à qui l’on éviterait le cancer du foie chaque année !

Pascal Mélin

http://www.soshepatites.org/le-cancer-d ... du-a-quoi/

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Sujet du message:   MessagePosté le: 24 Oct 2019 - 06:18
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L’alcool, barrière majeure pour l’accès au traitement anti-VHC des usagers de drogues

L’étude française FANTASIO est consacrée à l’identification des Facteurs associés à l’Accès aux Nouveaux Traitements Antiviraux chez les Sujets Infectés par l’hépatite C recevant un médicament de substitution aux Opioïdes . Elle a été menée sur la période 2012 à 2016, ce qui a permis de comparer si l’accès au traitement contre le virus de l’hépatite C (VHC) était amélioré depuis l’arrivée en 2014 des nouveaux antiviraux d’action directe (AAD). Elle montre que si depuis cette date, la proportion des usagers de drogues traités pour une hépatite C chronique a augmenté, elle reste toutefois moins élevée parmi ceux présentant des troubles liés à l’alcool, lorsque ceux-ci n’étaient pas pris en charge. Le fort potentiel curatif de cette nouvelle famille de traitement suggère donc une perte de chance pour une partie de la population des usagers de drogues recevant un traitement de substitution aux opioïdes (TSO).

Une étude menée à partir des données SNIIRAM

Les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) et les Données de Consommation Inter Régimes (DCIR) constituées des données anonymisées du Système National d'Information Inter-Régimes de l'Assurance Maladie (SNIIRAM) ont servi de base à l’analyse : ont été identifiés les patients ayant bénéficié d’au moins une prescription de TSO entre 2012 et 2016 et présentant une hépatite C chronique. La période 2012-2013 symbolisait l’ère du traitement par interferon pégylé, celle de 2014-2015 le début de l’ère des AAD. La recherche des facteurs individuels, sociodémographiques et médicaux relatifs à chacun a permis de distinguer les patients présentant des troubles liés à l’alcool et, parmi eux, ceux pour lesquels ces troubles étaient pris en charge.

La perte de chance concernerait environ 15% des patients

Sur la période 2012-2013, l’analyse multivariée des données de 19.700 patients montre que la probabilité de recevoir un traitement par peg-IFN de l’hépatite C en cas de troubles liés à l’alcool (TLA) était inférieur de 30% lorsque ces derniers n’étaient pas traités par rapport à ceux qui ne présentaient pas de TLA (HR : 0,70 [0,62-0,80], p<0,001). Cette probabilité était aussi inférieure de 24% par rapport à ceux dont les TLA étaient traités (0,76 [0,63-0,93], p=0,003).

Sur la période 2014-2016, l’analyse multivariée des données de 22.545 patients montre que l’accès au traitement par AAD est inférieur chez les sujets avec des TLA non traités par rapport à ceux sans TLA (0,86 [0,78-0,94], p <0,001) ou par rapport à ceux dont les TLA sont traités (0,83 [0,74-0,94], p=0,006), sans différence entre ces deux derniers groupes de patients. Le fait d’être une femme ou de bénéficier d’une couverture médicale universelle était associé à des chances moindres de traitement par DAA, tandis qu’un âge élevé, l’existence d’une cirrhose ou celle d’un cancer du foie étaient associés avec un meilleur accès au traitement.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31595554

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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Oct 2019 - 07:31
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85e Journées scientifiques de l'AFEF



https://www.youtube.com/watch?time_cont ... uRjqk-jQPM



https://afef.asso.fr/wp-content/uploads ... F-2019.pdf



https://afef.asso.fr/wp-content/uploads ... F-2019.pdf

http://www.hepatites.net/index.php?name ... 234#397234

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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Oct 2019 - 10:18
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LA CAMIOTHÉRAPIE…



LA CAMIOTHÉRAPIE…

OU LE ROAD TRIP DE BOURGOGNE FRANCHE-COMTÉ


Vous ne connaissez pas la camiothérapie ?

On avait déjà l’équithérapie où les soins passent par la découverte du milieu équin, l’auriculothérapie où le soin du corps passe par l’oreille ou encore la luminothérapie où l’on soigne par la lumière. Maintenant voici la camiothérapie, qu’est-ce que c’est ?

On soigne par le camion… Ainsi en Bourgogne Franche-Comté se déroule pendant 10 jours le road trip de SOS Hépatites Bourgogne Franche-Comté. L’équipe se rend de structure en structure pour y proposer TROD, Fibroscan mais aussi Cepheid Xpert en cas de sérologie VHC positive .Et pour réaliser cette action, l’équipe se déplace avec le camion de la campagne bruyante, celui-là même qui a été utilisé cet été pour le Tour de France.

Donc notre camion se promène et il est bien visible de tous… Ce qui nous amène à cette histoire de camiothérapie .



Une personne s’approche et demande ce que l’on fait avec ce camion, un membre de l’équipe lui explique le principe du road trip et lui demande pourquoi il est intéressé ? La personne répond qu’elle est concernée par l’hépatite C mais n’a jamais voulu se traiter vue la lourdeur des traitements …

L’équipe relève le défi et lui explique en long en large et en travers, que les choses ont bien changé, ça n’a plus rien à voir ! Les traitements sont maintenant, simples, rapides, sans effets secondaires et très puissants. On lui indique même que sous certaines conditions cela peut être le médecin traitant qui met en place la séquence thérapeutique.

Le patient repart après échange de numéro de téléphone et d’adresse de spécialiste si besoin, il nous dit être convaincu de se traiter et se donne comme priorité de guérir de son hépatite C

C’est ça la camiothérapie !


Pascal Mélin

http://www.soshepatites.org/la-camiotherapie/

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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Oct 2019 - 13:06
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Le Sofosbuvir - Une Histoire de Molécules

Le Sofosbuvir fait partie des antiviraux d’action directe (AAD), une classe de médicament qui a fait couler beaucoup d’encre à son arrivée sur le marché, notamment en raison de son coût élevé.
Cette vidéo retrace brièvement son histoire en insistant sur les notions de base de l’économie de la santé et des mécanismes de fixation des prix des médicaments en France. J’espère qu’elle vous aidera à mieux appréhender les mécanismes impliqués.



https://www.youtube.com/watch?time_cont ... O52QLrT3II

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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Oct 2019 - 13:08
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Faisabilité en pratique courante de médecine générale du "parcours de soins simplifié de l'hépatite C" : une étude
qualitative

G. Gspann, S. Bord, H. Van Eslande, G. Riachi (Rouen)



https://afef.asso.fr/wp-content/uploads ... F-2019.pdf

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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Oct 2019 - 18:47
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Coût de la montée en flèche du prix des médicaments contre l'hépatite C 1 422% après l'approbation du brevet

SÃO PAULO
Des responsables brésiliens ont accusé le groupe pharmaceutique américain Gilead d'abuser des droits de brevet avec son sofosbuvir, un médicament contre l'hépatite C. Depuis le mois de janvier, lorsque Gilead a reçu un brevet pour le médicament sofosbuvir, son prix a augmenté de 1 421,55%.

Ce lundi, le Bureau du défenseur public fédéral a déposé une plainte auprès de Cade, l'organisme de réglementation de la concurrence au Brésil. Il a accusé la société Gilead d’avoir facturé le sofosbuvir à des prix exorbitants.

L'année dernière, le sofosbuvir a été au centre d'une bataille judiciaire à propos du brevet. En septembre 2018, Folha a montré que le groupe pharmaceutique Gilead interdisait l'achat d'un médicament générique contre l'hépatite C qui permettrait au gouvernement brésilien d'économiser 1 milliard de dollars par an.

Suite à l'approbation du brevet Gilead en janvier 2019, le prix moyen du médicament est passé de 64,84 R $ (16 USD) à 986,57 R $ (240 USD), selon la représentation, soit une augmentation de 1 421,55%.

En 2018, le ministère de la Santé a annoncé un plan visant à éliminer l'hépatite C d'ici 2030 et le SUS a commencé à traiter tous les patients avec de nouveaux antiviraux. Mais la hausse des prix des médicaments limite le nombre de personnes traitées.

https://www1.folha.uol.com.br/internaci ... oval.shtml

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Sujet du message:   MessagePosté le: 26 Oct 2019 - 15:37
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https://mailchi.mp/a52586ad7ba3/vice-ve ... i9X1ktzpZY

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2019 - 06:57
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http://webconfaei.com/cregg-aasld2019.asp

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Sujet du message:   MessagePosté le: 28 Oct 2019 - 19:04
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1 - Le virus de l’hépatite C (virus à ARN) s’accroche à la cellule du foie.
2 - À l’intérieur, il libère son ARN viral (patri- moine génétique du VHC).
3A - Une partie de l’ARN viral va se multiplier pour produire de nouveaux ARN.
3B - Une autre partie de l’ARN va se glisser dans les usines à protéines de la cellule, qui vont donc se mettre à produire différentes protéines du virus. Celles-ci sont nécessaires pour constituer la « carapace » du virus : il s’agit de la polymérase NS5B (•), de la protéase et du complexe NS5A (•)
4 - Ces différentes protéines sont au départ toutes accrochées et doivent être découpées par une « enzyme découpeuse », la protéase.
5 - Une fois découpées, les protéines nécessaires à constituer la « carapace » vont s’assembler aux ARN pour former de nouveaux virus.
6 - Les nouveaux virus sont pleinement matures et peuvent aller infecter d’autres cellules du foie.

Les nouveaux traitements anti-VHC, antiviraux à action directe (AAD), agissent contre des étapes de réplication du virus. Des combinaisons de traitements dites « pangénotypiques », c’est-à-dire agissant contre toutes les souches du virus, sont actuellement disponibles.

Anti-polymérase : sofosbuvir
Anti-NS5A-NS5A : lédipasvir, elbasvir, velpatasvir
Antiprotéases : grazoprevir, glecaprevir


HÉPATITE C : OBJECTIF GUÉRISON

Les nouvelles molécules anti-VHC, les antiviraux à action directe (AAD) de dernière génération, ont considérablement augmenté les chances de guérison de l’infection, même pour les personnes co-infectées VIH-VHC. La durée de traitement a été rapportée à quelques semaines et les effets indésirables sont quasi inexistants.

Suite à une infection par le VHC, dans 20 % des cas, on guérit spontanément dans les six mois, parfois sans même l’avoir remarqué. Dans 80 % des cas, l’organisme n’arrive pas à éliminer le virus : l’hépatite devient chronique. De façon générale, femmes, jeunes et Blancs ont plus de chances de guérir spontanément. Cela dépend aussi du type de VHC qu’on a. Avoir beaucoup de symptômes pendant la phase d’infection aigüe (jaunisse, fatigue, perturbations biologiques, etc.) et une baisse rapide de la charge virale VHC dans les trois mois suivant l’infection donne de bonnes chances de guérison spontanée.

Il existe six types de VHC
Ils ont quelques différences génétiques, on parle de génotypes. Les génotypes 5 et 6 sont plus rares. Le génotype 3 peut faire progresser l’hépatite plus vite et causer plus de dégâts dans le corps, il est important de pouvoir se traiter tôt. Aujourd’hui les médicaments permettent de traiter tous les génotypes.

Quand commencer le traitement ?
Aujourd’hui, il est recommandé un accès aux traitements AAD quel que soit le stade de fibrose, donc pour tous-tes.

L'efficacité et la durée
La durée standard de traitement est en général de deux ou trois mois pour obtenir une réponse virologique soutenue, prélude à la guérison du virus. La disparition du VHC de l’organisme sera vérifiée trois mois après la fin du traitement.

La bithérapie ribavirine + interféron a longtemps été le traitement standard de l’hépatite C, mais ce n’est plus le cas. L’abandon de l’interféron est un vrai soulagement compte tenu de ses effets indésirables difficiles. Les molécules AAD de 2018 sont bien plus efficaces, plus simples à prendre, pendant moins longtemps et mieux tolérées (moins d’effets indésirables).

AAD disponibles (juillet 2018) dans les situations les plus simples
Dans un parcours simplifié, au plus près de son lieu de vie et potentiellement hors prise en charge hospitalière, si l’atteinte du foie n’est pas avancée et si on ne présente pas d’autres soucis de santé (comme le VIH, le VHB, des comorbidités), les traitements recommandés sont Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) pendant douze semaines ou bien Maviret (glecaprevir + pibrentasvir) pendant huit semaines.

Dans d’autres situations plus complexes, la prise en charge reste hospitalière dans tous les cas, et le traitement par Maviret peut durer jusqu’à seize semaines. D’autres options thérapeutiques sont possibles, selon le génotype du VHC : sofosbuvir + ledipasvir pendant huit semaines, ou grazoprevir + elbasvir pendant douze semaines. Pour les personnes ayant eu des échecs de précédents traitements anti-VHC, d’autres molécules sont encore possibles.

L’usage d’un traitement de substitution (méthadone et buprénorphine) n’est pas contre-indiqué avec le traitement de l’hépatite C.

À la fin du traitement, dès lors que le virus est indétectable, il faut attendre trois mois pour être certain-e que le VHC ne réapparaît pas : on dit alors qu’on est guéri-e. Lorsque le virus réapparaît avant les trois mois, on dit qu’on a rechuté (le plus souvent, si cela doit arriver, c’est plutôt pendant le premier mois). Cela peut aussi être une réinfection par un nouveau virus si on a été exposé à un nouveau risque. Une première infection guérie ne protège pas contre une nouvelle infection potentielle. Quand on a guéri de son VHC, la fibrose régresse et peut même disparaître. Cependant, en cas de cirrhose déjà présente, il faut continuer à avoir un suivi médical régulier (et une échographie tous les six mois) car la cirrhose peut continuer à évoluer par elle-même et donner un cancer du foie.

Même si on a déjà eu une hépatite C et qu’on en a guéri, on peut se réinfecter, une fois ou même plusieurs fois, car il n’y a pas de protection acquise contre le VHC. Donc en cas de toxicomanie intraveineuse ou sniff, avec partage de matériel, en cas de relations sexuelles avec saignements, faire un dépistage régulier. Il faut parfois du temps pour se sentir bien. Mais ensuite, quel sou- lagement d’en avoir fini avec le VHC et de pouvoir passer à autre chose.

Des recommandations pour l’éradication du VHC en 2025

La France a fixé l’objectif d’une disparition de l’épidémie d’hépatite C en 2025. Cela suppose un réel accès pour tous- tes aux dépistages et aux traitements, notamment les personnes les plus vulnérables ou celles qui se réinfecteraient, à qui soutien et accompagnement à la réduction des risques doivent pouvoir être proposés. Il ne faut pas non plus que les malades étrangers aient à se cacher ou subissent une restriction des soins. Être débarrassé-e du VHC ne veut pas nécessairement dire qu’on n’a plus de problèmes avec son foie ou d’autres organes ayant pu être altérés par le virus.





1 - Le virus de l’hépatite B (virus à ADN) s’accroche à la cellule du foie.
2 - À l’intérieur, il libère son ADN viral (patrimoine génétique du VHB).
3 - L’ADN viral pénètre dans le noyau. Il se met dans une forme particulière qui ressemble à un mini chromosome et en détournant notre machinerie génétique, il produit de nouveaux ADN et aussi des ARN (qui contient le même message mais à l’envers, un peu comme si l’un est en français et l’autre en verlan). Cela est permis par une enzyme, la polymérase (•).
4 - Ces ARN vont se glisser dans les usines à protéines de la cellule, qui vont donc se mettre à produire différentes protéines du virus. Celles-ci, une fois découpées par une « enzyme découpeuse », vont constituer la « carapace » du virus.
5 - Les protéines de la « carapace » s’assemblent à des ADN pour former de nouveaux virus.
6 - Les nouveaux virus sont pleinement matures et peuvent aller infecter de nouvelles cellules du foie.

Les traitements anti-VHB, les nucléosides, agissent tous en bloquant l’action de la polymérase et donc la production des nouveaux ADN et ARN viraux.

Nucléosides : ténofovir, entécavir, etc.

L’interféron (rarement utilisé) agit quant à lui en modulant l’immunité.


HÉPATITE B : OBJECTIF CONTRÔLE

Le traitement du VHB contrôle sa réplication pour stopper la destruction progressive du foie par notre système immunitaire. Une fois commencé, il se prend généralement au long cours.

Avec l’hépatite B, dans 90 % des cas, on guérit spontanément dans les semaines qui suivent, souvent sans même l’avoir remarqué. Mais dans 10 % des cas, l’organisme n’arrive pas à éliminer complètement le virus, qui provoque une hépatite qui évolue très lentement et aboutit après plusieurs années à la cirrhose et/ou au cancer (avec l’hépatite B, on peut avoir un cancer sans cirrhose). L’évolution est encore plus problématique en cas de co-infection avec le VIH non traité, de surpoids ou de surconsommation d’alcool.

L’interféron Alpha Pégylé, qui module l’immunité, n’est pas systématiquement utilisé car le taux de guérison (on parle de séroconversion) est faible (5 à 10 % seulement). Il vise l’apparition d’anticorps efficaces pour rendre inactifs les virus. Si la charge virale baisse après trois à six mois de traitement, on fait un traitement d’un an ; sinon on l’arrête. Même s’il est mieux toléré que lorsqu’il était utilisé contre l’hépatite C (car il n’y a pas de ribavirine), l’interféron peut rendre colérique, dépressif, insomniaque, fatigué... Prévenir son entourage avant ! Il peut aussi être à l’origine de signes grippaux (fièvre, courbatures, maux de tête, etc.) Certains paramètres du sang (globules blancs, plaquettes) peuvent diminuer. Il n’est pas utilisé en cas de co-infection VIH-VHB.

Les nucléosides ou nucléotides, classes de médicaments également utilisées contre le VIH, agissent spécifiquement en bloquant le VHB : ténofovir, entécavir, lamivudine, emtricitabine. Le traitement du VHB par ces molécules est très efficace et empêche durablement l’évolution de la fibrose du foie. En cas de virus résistant, on vérifie la liste des résistances qui concernent plusieurs nucléosides (résistances croisées) et on adapte, en conséquence, le choix de molécules. Les effets indésirables des nucléosides sont assez rares.

CO-INFECTION VHC/VIH

La co-infection VIH/hépatite C n’est pas la simple addition de deux pathologies séparées, mais une pathologie à part entière, du fait des effets croisés entre les virus.

En france, le nombre de personnes vivant avec le VIH également infectées par le VHC a diminué ces dernières années, notamment en raison des progrès des traitements anti-VHC. En présence du VIH, l’hépatite C évolue plus souvent et plus vite vers des complications graves (même si cela prend des années). La co-infection était plus difficile à traiter avec la bithérapie ribavirine + interféron (efficacité moindre). Au contraire, les nouvelles molécules anti-VHC sont aussi efficaces qu’on vive uniquement avec le VHC ou qu’on soit co-infecté-e.

L’arrivée des AAD montre qu’il est possible de traiter les deux infections (VIH et VHC) sans difficulté majeure, même si certaines adaptations sont parfois nécessaires.

Quelle durée de traitement ?
De deux à quatre mois de traitement anti-VHC pour la majorité des situations, pouvant aller jusqu’à six mois dans certains cas (échec d’un premier traitement et cirrhose décompensée).

Auparavant, lors de la détection d’une hépatite C aiguë (six premiers mois), le médecin pouvait attendre une éventuelle guérison spontanée. Aujourd’hui, il est recommandé de proposer un traitement dès qu’on détecte la présence de VHC, même en situation aiguë précoce. Ceci, grâce à l’amélioration des antiviraux à action directe et afin de réduire les risques de transmission à une autre personne.

https://seronet.info/sites/default/file ... e-2019.pdf

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Sujet du message:   MessagePosté le: 29 Oct 2019 - 05:23
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Sérologie hépatite C positive, vous avez message du labo !

Une quantification de l’ARN viral n’est pas toujours demandée après la découverte d’une sérologie positive pour l’hépatite C (VHC). Des auteurs ont voulu en rechercher les raisons puis ont évalué l’intérêt de faire apparaître un message automatique pour la prescription d’une charge virale sur les comptes rendus de résultats.

Entre octobre 2011 et septembre 2014, ont été recueillis 41 403 tests de détection des anticorps du VHC correspondant à 34 073 sujets.

Pas de charge virale demandée pour plus d'un tiers des patients avec anticorps anti-VHC positifs

Parmi eux, 870 (2,55 %) patients avaient une sérologie VHC positive. Un certain nombre ont été exclus : charge virale déjà réalisée, âge < 2 ans, patients perdus de vue et patients décédés pendant la période de suivi. Au final, 423 patients dont la sérologie anti-VHC était positive ont été inclus (72,1 % d'hommes, médiane 47 ans, 11 à 86 ans). Au cours d’un suivi médian de 57,0 mois (45,6 à 82,1), 159 patients (37,6 %) n'ont pas eu de quantification de l’ARN viral (67,9 % d’hommes, médiane 47 ans, 12 à 86 ans).

La majorité de ces patients (79,2 %) étaient suivis en médecine générale tandis que 45,8 % des patients anti-VHC positifs ayant eu une charge virale (n = 264) avaient été vus par des spécialistes en milieu hospitalier.

Aucune différence significative concernant l'âge, le sexe, les comorbidités, la consommation d'alcool et de drogues et les maladies psychiatriques n’a été notée entre les 2 groupes. Cependant, l'absence d'antécédents de toxicomanie, le manque de soutien social et un diagnostic de sérologie VHC positive dans un contexte de médecine générale étaient plus fréquents dans le groupe où la charge virale n’avait pas été mesurée.

L’absence de charge virale est aussi plus souvent observée chez les patients dont les transaminases sont normales. Les auteurs supposent que certains pensent à tort qu’un taux de transaminases normales est synonyme d’absence d’infection active et de lésions hépatiques.

A partir de ce constat, les auteurs ont mis en place un message d’alerte automatique sur les comptes rendus de résultats : "L'OMS et les directives actuelles recommandent de mesurer la charge virale et d'adresser ce patient à un spécialiste".

Une amélioration de la prescription de la charge virale après message automatique

L'impact de l'intervention a été évalué dans la cohorte pré-alerte (octobre 2011-septembre 2014) et dans une cohorte post-alerte (octobre 2014-septembre 2015). Après message automatique, le taux de recherche de l'ARN viral a augmenté de 15 % passant de 62,4 % à 77,7 % (P < 0,001).

En conclusion, des messages simples et clairs améliorent la prise en charge des patients, ce qui montre que les biologistes médicaux ont un rôle de conseil important à jouer auprès des cliniciens.

RÉFÉRENCE :

Morales-Arraez D et coll. Predictive factors for not undergoing RNA testing in patients found to have hepatitis C serology and impact of an automatic alert. J Viral Hepat., 2019; 26(9):1117-1123. doi: 10.1111/jvh.13122.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 29 Oct 2019 - 07:48
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Lutte contre les ravages de l’alcool : toujours dans le rouge

France-- En février dernier, Santé Publique France annonçait que la consommation française d’alcool n’avait pas bougé entre 2013 et 2017 et que 30 000 Français et 11 000 Françaises en mourraient toujours chaque année[1].

Le rôle des médecins, notamment des médecins généralistes et des psychiatres-addictologues, reste donc central pour lutter contre ce fléau de santé publique.

Un combat parfois décourageant face à l’immobilisme des pouvoirs publiques. « Entre les intentions et les actes, le grand écart » s’indignait, il y a peu, la Société Française d’Addictologie à la publication du plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022.

Et, une lutte inégale face à la puissance du lobby de l’alcool.

Encore tout récemment une campagne « contre l’alcool pendant la grossesse » financée et diffusée par le lobby du vin a fait bondir les professionnels de santé. Sur l’affiche, le verre de vin est représenté sous la forme arrondie d’un joli ventre de femme enceinte, un parallèle qui laisse perplexe. En outre, le message appelle à s’abstenir « par précaution » et non pas à s’abstenir tout court...

Un mélange des genres non sans rappelé la nomination de Jean-Robert Pitte, président de l’Académie du vin de France, au nouveau comité d’éthique de Radio France, l’année dernière ou la réintroduction sans limites de la vente d'alcool dans les stades sous prétexte de soutien aux petits clubs sportifs.

« L’action publique est entravée par le lobby de l’alcool qui obtient régulièrement un affaiblissement des mesures existantes […] ni le Plan National de Mobilisation contre les Addictions, ni le Plan National de Santé Publique ne proposent en ce domaine les mesures à la dimension du problème », dénonçait il y a encore 6 mois l’Académie de médecine dans un communiqué[2].

Des efforts de prévention et de communication restent donc à faire notamment auprès de populations particulièrement vulnérables comme les adolescents, les femmes et les personnes âgées.

Prise en charge de l’alcoolodépendance : du nouveau ?

En parallèle de la prévention qui patine, la prise en charge de l’alcoolodépendance n’a pas non plus fondamentalement évolué depuis l’abandon du concept d’abstinence totale pour celui, plus modéré, de la réduction de la consommation d’alcool et l’arrivée mouvementée du baclofène.

Pour le reste, il est clair que tout doit débuter par une recherche plus systématique de l’alcoolodépendance et celle des comorbidités psychiatriques (dépression, troubles anxieux, autre addiction…), facteurs aggravants de la maladie alcoolique.

La prise en charge en tant que telle doit être globale, allier psychothérapie et traitements médicamenteux.

En termes d’arsenal thérapeutique, les addictologues disposent désormais de plusieurs molécules : chlorhydrate de naltrexone (Revia®), acamprosate (Aotal®), nalméfène (Selincro®), disulfirame (Esperal®) et enfin le baclofène (Lioresal®) donc « pour lequel persistera probablement des incertitudes sur la relation entre les doses et l’efficacité », a commenté le Pr Nicolas Simon, addictologue, professeur de médecine au CHU de Marseille, président de l’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie, pour Medscape édition française.

Le choix entre ces traitements se fait en fonction de la sévérité de la maladie, de la réponse des patients et en tenant compte de leurs différents profils d’effets secondaires.

Aucun de ces traitements ne fait figure de molécule miracle mais, la recherche continue… La piste thérapeutique la plus avancée à ce jour est celle de l’oxybate de sodium (Alcover®, à base de GHB). « Ce médicament, dont le mécanisme d’action n’est pas complètement éclairci, est disponible aujourd’hui en Italie et en Autriche avec des résultats intéressants, d’après les sociétés savantes de ces pays mais, il n’a pas reçu d’AMM européenne en raison de résultats discordants dans les essais cliniques. Les analyses en sous-groupes, ont trouvé un intérêt chez les patients à forte consommation d’alcool mais notre espoir de le voir arriver sur le marché est assez faible », précise le Dr Simon.

Les autres pistes actuellement à l’étude: psilocybine, MDMA, stimulation transcrânienne, …sont encore au stade de recherche.

Changer de vie : c’est possible

Rien de très prometteur donc du côté de la pharmacopée, mais « le médicament ne fait pas tout ! », affirme la psychiatre-addictologue Fatma Bouvet de la Maisonneuve qui ajoute : « Il ne faut surtout pas surinvestir les médicaments. D’abord parce qu’ils ne marchent pas chez tous les patients mais aussi parce que beaucoup de patients ne ressentent plus l’effet du médicament après quelques semaines ou quelques mois. Ce qu’il faut surtout, c’est changer de vie. Il faut apprendre à se défoncer autrement qu’avec un produit, en retrouvant sa propre créativité ».

Un concept que la jeunesse semble avoir inconsciemment commencé à s’appliquer et qui porte ses fruits. Selon les dernières données de Santé Publique France et de l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies, en France, le nombre d’adolescents de 17 ans déclarant n’avoir jamais consommé d’alcool, de tabac et de cannabis a augmenté, passant de 5,1 % en 2008 à 11,7 % en 2017 alors que cette baisse est également constatée chez les jeunes adultes[3].

« C’est une bonne nouvelle qui, je pense, peut s’expliquer par le mouvement du « healthy », qui consiste à adopter un mode de vie très sain, à rester en bonne santé, faire du sport, ne pas boire. Un phénomène probablement en lien avec la montée de l’écologie. Beaucoup de jeunes s’épanouissent aujourd’hui dans ces principes de vie », souligne le Dr Bouvet de la Maisonneuve.

L’alcool reste un fléau de santé publique

Les dommages engendrés par l’alcool pour notre santé et notre société sont toujours considérables.

Il reste la deuxième cause évitable de décès toutes causes et par cancers, la première cause évitable de mortalité des 15-30 ans, de retard mental de l’enfant et de démence précoce, et la deuxième cause d’hospitalisation médicale. Il est impliqué dans 40% des violences faites aux femmes et aux enfants et un tiers des décès par accidents de la route[1].

Maladies cardiovasculaires, démences, hépatopathies, cancers, ce sont soixante maladies et deux cents items de la classification internationale des maladies qui sont liés à la consommation d’alcool.

Dernièrement, les données de la littérature ont, par ailleurs, mis en lumière un impact sur la santé dès les faibles niveaux de consommation[4]. La consommation d’alcool ne saurait donc être recommandée et ne devrait pas excéder 1 à 2 verres (10 à 20 g d’éthanol pur) par jour, sans dépasser 10 verres (100 g d’éthanol pur) par semaine, d’après Santé publique France et l’Institut national du cancer (INCa).

Toutefois selon, les données du dernier Baromètre de Santé publique France 2017, environ un quart des personnes de18-75 ans dépasse ces repères avec plus d’hommes (1/3) que de femmes (1/7) et comme attendu des différences en fonction de l’âge[5].

https://francais.medscape.com/voirarticle/3605374

Alcoolisation fœtale : un fléau très sous-estimé

https://francais.medscape.com/voirartic ... &faf=1

Risque de cancer : une bouteille de vin par semaine équivaut-il à 5/10 cigarettes ?

https://francais.medscape.com/voirartic ... &faf=1

Résultats prometteurs pour la 1re étude à tester la MDMA (ecstasy) dans l’alcoolisme

https://francais.medscape.com/voirartic ... &faf=1

Alcoolodépendance: la psilocybine fait des miracles

https://francais.medscape.com/voirartic ... &faf=1

Alcoolodépendance de la femme : quelles spécificités ?

https://francais.medscape.com/voirartic ... &faf=1

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Sujet du message:   MessagePosté le: 29 Oct 2019 - 10:31
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PARCOURS SIMPLIFIÉ, CE N’EST PAS SI SIMPLE…




http://www.soshepatites.org/parcours-si ... si-simple/

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Sujet du message:   MessagePosté le: 29 Oct 2019 - 14:50
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Maladies chroniques : quel fardeau ?



ComPaRe est la communauté des patients-es (plus de 30 000 personnes à ce jour) ayant choisi de faire avancer la recherche sur les maladies chroniques, indique le site éponyme créé à l’initiative de l’AP-HP. En répondant via internet aux questionnaires des chercheurs-euses, en apportant leur expérience et leur témoignage, mais aussi en proposant leurs propres questions de recherche, les personnes deviennent ainsi pleinement actrices de la recherche médicale. Une étude scientifique réalisée dans le cadre de ComPaRe a évalué le seuil de « fardeau du traitement » au-delà duquel les soins ne sont plus acceptables par les personnes vivant avec une maladie chronique. Cette étude, conduite par une équipe du centre d’épidémiologie clinique de l’Hôtel-Dieu AP-HP et de l’Université de Paris dirigée par le Pr Philippe Ravaud, a été menée en 2018.

Elle a porté sur plus de 2 400 personnes suivies partout en France. Mais qu’est-ce qu’une maladie chronique ? C’est une maladie de longue durée, évolutive qui peut générer des incapacités, voire des complications graves. On trouve parmi ces maladies au long cours : l’insuffisance rénale chronique, les bronchites chroniques, l’asthme, les maladies cardio-vasculaires, le cancer, le diabète, des maladies particulièrement invalidantes comme la sclérose en plaques, des maladies plus rares comme la mucoviscidose, ou la drépanocytose, des maladies transmissibles persistantes comme le VIH ou les hépatites virales. Ce type de maladie a un impact sur la qualité de vie des personnes et nécessite un suivi et des traitements sur la longue durée.
En plus du fardeau que constitue la maladie elle-même, les personnes vivant avec une maladie chronique ou affection de longue durée (ALD) supportent un « fardeau du traitement », soit l’impact de ce dernier (médicaments, visites médicales, auto-surveillance …) sur leur vie. Pour mieux les soigner, les médecins ont besoin de déterminer ce qui constitue un « fardeau du traitement » acceptable pour leurs patients : les soignants peuvent ainsi prévenir une forme d’épuisement des patients face à leurs traitements. L’équipe de l’Hôtel Dieu a cherché à évaluer scientifiquement un seuil acceptable du « fardeau du traitement ».

Leur recherche avait pour objectif d’apporter les connaissances nécessaires à l’amélioration de la vie des personnes atteintes et d’améliorer la prise en charge de leurs maladies. Le but étant de répondre à des questions diverses sur les maladies chroniques, les symptômes, les traitements et leurs impacts ainsi que sur les problèmes posés par le fait de vivre avec plusieurs maladies chroniques. Au total, 38 % des personnes vivant avec une maladie chronique (diabète, cancer, hypertension, maladies rhumatologiques, dépression, etc.) estiment le « fardeau de leur traitement inacceptable », surtout en raison des aspects suivants : les soins réguliers rappelant la maladie, le fardeau financier du traitement, le fardeau d’organisation des rendez-vous médicaux et d’analyses et les difficultés dans les relations avec les soignants-es. « La proportion des patients qui ne supporte pas la charge de leurs soins est particulièrement élevée quel que soit le contexte ou la maladie. Ces résultats invitent à penser qu’une part importante du « fardeau du traitement » est structurelle et liée à l’organisation des soins », expliquent les auteurs-trices de l'étude ; qui fait l’objet d’une publication dans la revue Mayo Clinic Proceedings. Les auteurs-trices ajoutent que « les variations d’acceptabilité du fardeau du traitement d’un patient à l’autre posent la question de son évaluation régulière par les soignants. » Ce sont près de 20 millions de Français-es qui souffrent de maladies chroniques, soit un tiers de la population.

https://compare.aphp.fr/

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Sujet du message:   MessagePosté le: 30 Oct 2019 - 05:02
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Le Buddha Blue, une inquiétante drogue de synthèse, se répand dans les lycées

Après plusieurs alertes, l’année dernière, une drogue de synthèse pour cigarettes électroniques se diffuse à nouveau auprès des lycéens. Le département du Calvados est particulièrement touché.

Alors que l’épidémie de protoxyde d'azote continue de faire des ravages dans le Nord et le Pas-de-Calais, une nouvelle drogue aux frontières de la légalité et facile à obtenir, se diffuse très largement auprès de lycéens. Selon les informations de France Bleu, le rectorat du Calvados vient de diffuser une fiche réflexe décrivant les symptômes et indiquant la conduite à tenir lorsque les personnels des établissements sont confrontés à des élèves ayant consommés du « Buddha Blue ».

Des effets plus violents
Ce produit, un cannabinoïde aux multiples appellations (Buddha Blue, Blue, Spice ou Legal eye) se consomme dans un liquide de cigarette électronique ou bien pulvérisée sur des herbes afin d’imiter du cannabis. Les effets sont dévastateurs : maux de tête, tachycardie, hallucinations, crises de paranoïa ou paralysie. « Les jeunes qui en consomment recherchent les effets du cannabis, mais les effets secondaires du buddha blue sont complètement différents, beaucoup plus violents, d'autant que les dosages sont difficile à maîtriser », explique Grégory Lange, de l'association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, interrogé par la radio.

« Certaines personnes peuvent aussi penser qu’elle est légale »
Cette drogue s’achète sur internet pour seulement quelques dizaines d’euros. Produite par des laboratoires chinois et indiens, le Buddha Blue peut donner l’impression d’être « légale ». De nombreux forums comparent les différentes marques et les sites vendant ces produits indiquent rarement la dangerosité du produit. « Certaines personnes peuvent aussi penser qu’elle est légale en raison de l’absence de législation sur ces produits jusqu’en 2017… », complète Thomas Néfau, pharmacien, président de l’association Safe et spécialiste de ces nouvelles drogues, interrogé par Le Figaro.

https://www.lavoixdunord.fr/657939/arti ... GMBEgbL_ec

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Sujet du message:   MessagePosté le: 30 Oct 2019 - 06:03
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VHC : la HAS rend son avis sur le dépistage

Maladie grave du foie, l’hépatite C est causée par le virus de l’hépatite C (VHC). L’infection est le plus souvent asymptomatique en phase aigüe et au stade chronique, jusqu’à un stade avancé de la maladie. L’infection devient chronique dans 50 à 90 % des cas selon les études. On estime le nombre de personnes infectées par le VHC de 115 000 (avec une prévalence de l’hépatite C chronique en France de 0,30 % en 2016) et le nombre de personnes non diagnostiquées ayant une hépatite C chronique serait de 25 892, selon les modélisations.

Depuis 2001, la stratégie de dépistage du VHC recommandée en France est ciblée sur les facteurs de risque de contamination. Dans le contexte de mise à disposition de traitements pour toutes les personnes infectées par le virus de l’hépatite C (VHC), la Haute Autorité de santé (HAS) a lancé des travaux en vue d’une évaluation médico-économique des stratégies de dépistage des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Et cela d’autant que ces dernières années, des associations de lutte contre les hépatites, des experts-es (Rapport Dhumeaux, par exemple) demandent un dépistage universel du VHC (être au moins une fois tester dans sa vie et non plus seulement en fonction des facteurs de risque : être une personne injectrice, par exemple). La Haute autorité de santé (HAS) a donc planché sur ce sujet et publié (en septembre dernier) un rapport conséquent. Dans un communiqué, la HAS explique que « l’analyse de la littérature (études épidémiologiques françaises, rapports d’agence d’évaluation en santé et de sociétés savantes étrangères, analyses médico-économiques françaises et internationales), a permis d’apporter des éléments de réponse sur l'efficience d'un élargissement du dépistage du VHC à un dépistage « universel », par rapport à des stratégies ciblant des populations spécifiques ».

La HAS est « d’avis que l’efficience de la stratégie universelle par rapport au dépistage ciblant les personnes les plus à risque d’exposition au VHC n’est pas démontrée ; une intensification du dépistage de la population ciblée pourrait être envisagée pour augmenter le diagnostic des personnes infectées. Notamment des interventions comportant une incitation au dépistage intégrée à la prévention, pourraient constituer des alternatives opportunes au dépistage universel afin de réduire les expositions à risque », estime la haute autorité. C’est une douche froide pour celles et ceux qui demandaient un dépistage universel.

« Dans le cadre de la poursuite de ces travaux sur l’évaluation des stratégies de dépistage des personnes infectées par le VHC, un second volet d’évaluation sera mené afin d’identifier les conditions favorables et les éléments d’amélioration de la stratégie fondée sur les facteurs de risque », indique le communiqué de la HAS.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/ap ... olet_1.pdf

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Sujet du message:   MessagePosté le: 30 Oct 2019 - 08:21
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Interactions des antiviraux à action directe avec des opioïdes, de l'alcool ou des drogues illicites chez les patients infectés par le VHC .

Le virus de l'hépatite C ( VHC)) la prévalence est extrêmement élevée chez les patients qui consomment et s'injectent des drogues illicites. Les préoccupations liées à une mauvaise observance et à la crainte d'une interaction avec des drogues d'abus pourraient constituer un facteur de dissuasion supplémentaire pour l'initiation du traitement chez ces patients. Nous avons discuté de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des agents antiviraux directs actuellement prescrits (inhibiteurs du NSA5: daclatasvir, elbasvir, lédipasvir, pibrentasvir, velpatasvir; inhibiteur du NS5B: sofosbuvir; inhibiteurs de la protéase: glécaprevir, grazoprevir, voxilaprevir) et des substances les plus courantes de l’agression , fentanyl, héroïne, méthadone, morphine, oxycodone; stimulants: amphétamines, cathinones, cocaïne; cannabinoïdes; éthanol). Globalement, la plupart des antiviraux à action directe (AAD) sont des substrats et des inhibiteurs de la P-glycoprotéine (P-gp) du transporteur transmembranaire. et plusieurs d'entre eux sont métabolisés par les enzymes cytochromes.

Des interactions cliniquement pertinentes sont associées aux modulateurs de la P-gp et du CYP3A. La plupart des substances abusives sont éliminées par les enzymes métabolisantes de phase I et de phase II, mais aucune d’elles n’est ni un inhibiteur ni un inducteur majeur. Les études pharmacocinétiques n'ont montré aucune interaction pertinente entre le DAA et la méthadone ou la buprénorphine.

En résumé, notre revue de la littérature montre que le potentiel d'interaction de la DAA avec la plupart des opioïdes et des drogues illicites est limité et ne devrait pas être un obstacle pour la DAA initiée. Les études pharmacocinétiques n'ont montré aucune interaction pertinente entre le DAA et la méthadone ou la buprénorphine. Pour des raisons pharmacologiques, on ne s'attend à aucune perte d'efficacité ni événement indésirable associé à une interaction néfaste avec les opioïdes, les stimulants, les cannabinoïdes et l'éthanol. . .

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31654604

http://www.hepatites.net/index.php?name ... start=1780

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