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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Jl 2019 - 03:24
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Toutes les recommandations internationales positionnent désormais en 1ère ligne les inhibiteurs d’intégrase (INI) pour les différents avantages que présente cette classe, particulièrement avec les INI de 2ème génération, comme le dolutégravir (DTG) ou le bictégravir (BIC).

L’étude présentée ce jour a déjà été rapportée dans une brève de l’édition de lundi (Abstract MOAX0), plus spécifiquement sur la prise de poids. Brièvement, il s’agit d’un essai de phase III, randomisé, évaluant 3 stratégies de 1ère ligne, DTG + TAF/FTC, DTG + TDF/FTC et EFV/TDF/FTC, avec approximativement 350 patients dans chaque bras. L’objectif principal étant l’efficacité virologique à S48. A l’inclusion, il y avait à peu près 60 % de femmes dans chacun des 3 bras, le compte médian des CD4 étaient de 330 cellules/mm3, 25 % des participants avaient une CV VIH plasmatique > 100 000 cp/mL. La proportion de patients avec une CV <50> 50 copies/mL (snapshot, ITT-E). Deux bras de traitement : DTG/3TC (n = 369) ou poursuite du traitement antérieur (n = 372) jusqu’à S148 (phase précoce de switch), puis DTG/3TC pour tous les patients ensuite (phase tardive du switch). L’étude a été réalisée en Europe, Etats-Unis, Canada, Australie et Japon. Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient les suivantes : âge médian 39-40 ans, 21 à 25 % de > 50 ans, 7-9 % de femmes et une majorité de caucasiens (78-80 %). La durée de traitement antirétroviral (INI : 80-78 % ; INNTI : 13-14 % ; IP : 8 %) était, en médiane, de 33,8 à 35,1 mois. Les résultats, sur le critère principal, confirment l’hypothèse de non infériorité (figure 1).



Peu d’échecs virologiques dans les deux bras : 1 dans le bras DTG/3TC versus 2 dans le bras poursuite du TAF. Aucune mutation de résistance n’est apparue. Une analyse complémentaire post hoc a été faite sur la présence de mutation M184V/I sur l’ADN proviral : aucun impact sur le succès virologique et ce pour les deux bras de l’étude. Concernant le profil de tolérance, peu de sorties d’étude pour EI : 4 % (DTG/3TC) versus 1 % (TAF). La prise de poids moyenne sur les 48 semaines de suivi est de 0,8 kg dans les deux bras. Le bénéfice de la stratégie 2DR est observé sur les biomarqueurs rénaux (figure 2) et osseux.

Au total, ces résultats de switch pour la bithérapie DTG + 3TC confirment robustesse et bonne tolérance de cette stratégie d’allègement.





Cette étude de l’ANRS avait pour principal objectif d’évaluer la non-infériorité à 48 semaines d’une stratégie de prise du traitement ARV sur 4 jours consécutifs sur 7 versus une prise en continu 7 jours sur 7 chez des patients en succès virologique sous traitement (CV < 50 copies/mL depuis au moins 4 mois, sans modification du traitement). Il s’agit d’un essai de phase III ouvert, multicentrique, prospectif, randomisé en deux groupes parallèles avec une borne de non-infériorité de 5 %. La randomisation a été stratifiée selon la famille du 3ème agent en cours au moment de la pré-inclusion (INI, IP, INNTI) et un minimum de 200 participants devait être sous INI pour garantir une puissance suffisante pour évaluer l’efficacité de cette stratégie dans cette population de patients (640 patients prévus, 320 par bras). A partir de S48 et dès confirmation de l’indétectabilité, les patients dans le bras 7/7 en succès virologique intégraient la stratégie d’allègement 4/7. Les résultats très attendus par les spécialistes français au vu du nombre de centres participants ont été présentés à l’IAS (lien avec zoom du jour). Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient comparables entre les deux bras : 49 ans d’âge moyen, 78,3 % d’origine européenne, 67,1 % d’HSH, 6,9 ans en moyenne de durée de traitement antirétroviral et un nadir de CD4 à 298 cellules/mm3. Plus des deux tiers (72,6 %) recevaient du TDF-TAF/FTC à l’inclusion et le 3e agent était un INI (47,8 %) ou un INNTI (46,5 %), les IP étant très minoritaires (5,7 %). Les résultats sur le critère principal confirment la non infériorité du 4 J/7. Peu d’échecs virologiques : 6 versus 4 dans le bras 7J/7, mais 3 versus 1 chez les patients où le 3e agent était un INI, ce qui ne manquera pas d’alimenter les discussions … Les autres analyses de sous-groupe ne montrent pas de différence statistiquement significative selon le nadir de CD4, la durée de l’indétectabilité, la notion d’échec virologique antérieur ou de ratio CD4/CD8. Des analyses complémentaires prévues au protocole de l’étude sont en cours : suivi à long terme (S96) / analyses des marqueurs inflammatoires plasmatiques, intra-cellulaires, cheveux (PK), CV séminale, virémie résiduelle et ADN VIH total, sans oublier la compliance au traitement et les analyses de qualité de vie. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux bras sur la tolérance.

Pari gagné donc pour l’étude QUATUOR qui était une des études très attendues à cet IAS mais de nombreuses questions persistent à l’issue de la présentation …

Etude ANRS 170 QUATUOR : 4 jours versus 7 jours en maintenance













Résultats à S48 de l'essai ANRS QUATUOR, 4 jours sur 7



https://youtu.be/V1Wq0SA0mc0

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Sujet du message:   MessagePosté le: 25 Jl 2019 - 03:58
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Les essais SWORD 1 et 2 et l’essai TANGO (présenté au cours de cette conférence et dans cette édition, abstract WEAB0403LB) ont montré une efficacité virologique des bithérapies dolutégravir/rilpivirine (DTG/RPV) et dolutégravir/lamivudine (DTG/3TC) équivalente à la trithérapie, en maintenance. Très peu de données en « vie réelle » étaient disponibles jusqu’à présent. Les données présentées sont issues d’une méta-analyse ayant pour but d’évaluer en dehors des essais cliniques l’efficacité de ces deux bithérapies. Le critère de jugement principal était la proportion de patients avec une charge virale plasmatique <50>100 000 copies/mL. A S24, le taux de succès virologique dans les 4 bras était de 89,7 %, 100 %, 87,0 % et 87,1 % (figure 1). S’agissant d’une étude pilote avec une trentaine de patients par bras, il n’y avait pas de calcul statistique permettant d’affirmer la non-infériorité d’une stratégie par rapport à une autre. Au total, 11 patients n’avaient pas une CVp < 50 copies/mL à S24 : 8 dans l’un des bras “ISL” (3 dans le premier bras et 3 dans le troisième) et 3 dans le bras contrôle. Ces 11 cas incluaient 5 patients avec une CVp ≥ 50 copies/mL à S24, 2 patients ayant obtenu une CV <5 0 copies/mL avant S24, mais le point virologique était manqué à S24, et 4 patients ayant stoppé le traitement avant S24. Les 5 patients avec une CVp ≥ 50 copies/mL à S24 n’avaient jamais présenté de CVp < 50 copies/mL ni de ré-ascension de la CVp après une décroissance initiale. La cinétique de décroissance de la CVp semblait similaire dans les 4 bras (figure 2), de même pour la cinétique de restauration immunitaire (+190 CD4/mm3 dans les bras poolés “ISL” versus +147 CD4/mm2 dans le bras contrôle). Il y avait plus d’effets indésirables imputables aux traitements de l’étude dans le bras contrôle que dans les bras poolés “ISL” (19,4 versus 4,4 %) et aucun de ces effets indésirables, très majoritairement non graves, n’avaient entrainé un arrêt des traitements. Les 4 patients sous ISL ayant présenté des effets indésirables liés aux traitements appartenaient au bras “0,75 mg” (n = 2, rêves anormaux, insomnie, asthénie, céphalées, ballonnements et nausées) et au bras “2,25 mg” (n = 2, rêves anormaux, flatulences, rash cutané). Deux évènements indésirables graves étaient rapportés, non liés aux traitements (une paralysie faciale a frigore et un syndrome dysentérique). Aucune anomalie biologique alarmante n’était à relever.

La première phase de cette étude était donc rassurante sur le plan de l’efficacité virologique, quand l’ISL était associé à deux autres molécules ARV, quelle que soit la dose d’ISL utilisée, et sur le plan de la tolérance. Les résultats de la phase 2 sont présentés dans la brève du jour se rapportant à l’abstract WEAB0402LB.









Les caractéristiques des deux molécules islatravir (ISL) et doravirine (DOR) sont rappelées dans la brève concernant l’abstract LBPE46. L’étude était divisée en trois phases, avec 4 bras : 3 bras ISL + DOR + 3TC (avec 3 doses différentes pour ISL, toutes administrées une fois par jour : 0,25 mg / 0,75 mg / 2,25 mg) et 1 bras TDF/3TC/DOR (figure 1). Les résultats de la première phase sont donnés dans la brève concernant l’abstract LBPE46. Ceux des 121 patients de la première phase ayant une charge virale plasmatique (CVp) <50> 100 000 copies/mL. 24 semaines après le switch, l’efficacité virologique dans les 4 bras était de 89,3 %, 90 %, 88,9 % et 96 %, respectivement (figure 2). Parmi les patients n’étant pas considéré en succès virologique, un seul n’avait jamais obtenu une CVp < 50 copie/mL (dans le bras « ISL 2,25 mg »), et 5 avaient présenté un rebond virologique ≥ 50 copies/mL (2 dans le bras « ISL 0,25 mg », 2 dans le bras « ISL 0,75 mg », et 1 dans le bras contrôle). Ces 5 patients avaient des CVp au rebond < 80 copies/mL n’ayant pas permis la réalisation d’un génotype de résistance. En termes d’effets indésirables, au cours de cette présentation, la distinction n’était pas faite entre les deux phases de l’étude et la description concerne la période J0-S48. Un seul événement indésirable grave avait conduit à l’arrêt du traitement (TDF/3TC/DOR, en raison d’un allongement du QTc). Deux patients du bras « ISL 2,25 mg » avaient interrompu le traitement en raison d’un événement indésirable non grave (troubles digestifs et réactivation d’une hépatite B). Le taux d’effets indésirables en rapport avec les traitements de l’étude semblait plus fréquent dans le groupe contrôle que dans les bras poolés « ISL » (19,4 versus 7,8 %). Les deux effets indésirables chez les patients sous ISL étaient les maux de tête (11,1 %) et les nausées (8,9 %), tandis qu’il s’agissait des diarrhées (16,1 %) dans le bras contrôle. Les rares anomalies biologiques observées durant la période d’étude (dyslipidémies, insuffisance rénale, cytolyse hépatique) étaient bien distribuées dans les deux groupes et ne semblaient pas liées aux traitements.

En conclusion, les résultats de cette deuxième phase de l’étude sont prometteurs et suggèrent que la bithérapie ISL + DOR est capable de maintenir le contrôle virologique en maintenance. La troisième phase de l’étude aura pour objectif de montrer que la bithérapie ISL + DOR maintient le contrôle virologique à plus long terme, après avoir sélectionné la plus adaptée des trois doses d’ISL.





Biothérapie doravirine et isltravir : résultats à S48



https://youtu.be/NdM8NN6sWe8

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http://www.corevih-bretagne.fr/bibliotheque/?p=280

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IAS 2019 - HCC: les principaux facteurs de risque sont négligés dans les régions à revenus moyens et faibles

• Les facteurs de risque clés du carcinome hépatocellulaire (CHC) sont souvent négligés dans les régions à revenus moyens-faibles, selon cette étude impliquant 55 centres de traitement du VIH dans 31 pays.

• Le cancer du foie est la quatrième cause de décès par cancer dans le monde.
• Les infections par le virus de l'hépatite en sont la principale cause, l'étiologie du VHB et du VHC dans 60% des cas.
• La co-infection par le VHB / VHC et le VIH est fréquente.

• Seulement 5% des sites se trouvaient dans des régions à revenu élevé.
• Les tests sérologiques pour les infections à VHB / VHC sont généralement disponibles mais rarement effectués de manière routinière dans les pays africains.
• Les tests de routine pour le VHB / VHC ont montré une grande variation régionale (VHB: 22% à 100%; VHC: 0% à 80%), y compris dans les pays à forte charge.
• Moins de 25% des sites ont évalué la charge virale du VHB.
• Seuls 5 sites avaient un programme de dépistage du VHC en cours.
53% des sites évaluaient régulièrement la consommation d'alcool.

• Les chercheurs ont analysé les données sur le test et la gestion des maladies liées au foie et des facteurs de risque dans cette enquête transversale réalisée sur le Web auprès de cliniques de traitement du VIH, de décembre 2014 à septembre 2015.

• L'étude a été menée principalement sur des sites tertiaires non représentatifs.
• Les données ont été présentées sans examen par les pairs lors d'une conférence.

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/870

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L'implant de PrEP pourrait durer bien plus d'un an

Islatravir est le dernier nom de médicament contre le VIH à être ajouté à la liste sans cesse croissante d'antirétroviraux. Le médicament, anciennement connu sous le nom de MK-8591, a fait l’objet de l’une des études les plus attendues à être présentée à la dixième conférence de la Société internationale du sida sur la science du VIH (IAS 2019) à Mexico. Cela a montré qu'un implant le contenant, qui est inséré sous la peau du bras, devrait fournir des niveaux soutenus de médicament suffisants pour prévenir l'infection par le VIH pendant plus d'un an.

Islatravir ou MK-8591, à l' origine appelé EFdA , a été développé par Merck (MSD). Il s'agit d'un nouveau type d'inhibiteur de la transcriptase inverse qui ne bloque pas seulement la transcription de l'ARN viral du VIH en ADN, qui peut être intégré aux cellules en agissant comme une base «fictive», comme le font les autres INTI, mais verrouille également l'enzyme transcriptase inverse du VIH dans une conformation où elle est plus facilement dégradée par les processus cellulaires. Il possède une affinité extraordinaire pour la transcriptase inverse et arrête efficacement la réplication virale aux niveaux sanguin et intracellulaire 100 fois inférieur à celui des autres médicaments anti-VIH et avec une demi-vie de sept jours, ce qui signifie qu'il peut être administré mensuellement.

Dans des études antérieures sur une formulation orale du médicament, une dose d'à peine 0,5 mg était suffisante pour bloquer la réplication du VIH pendant une semaine, et l'islatravir par voie orale est à l'étude en tant que traitement anti-VIH associé à un autre médicament quotidien de Merck, la doravirine.

Le Dr Randolph Matthews, de Merck, a déclaré à la conférence que l'extraordinaire persistance du médicament le rendait parfaitement adapté aux formulations à action prolongée.

Merck a formulé le médicament sous forme d'implant, un petit insert en plastique placé sous la peau du haut du bras, une technologie déjà utilisée par la même société pour les contraceptifs et qui a également été essayée avec d'autres médicaments anti-VIH tels que le ténofovir. . L'implant Merck mesure 4 cm sur 2 mm et n'est pas visible par les autres quand il est implanté, ce qui constitue un avantage pour les personnes qui craignent de prendre des antirétroviraux. Il présente l'avantage sur les formulations injectables à action prolongée d'être amovible, ce qui signifie non seulement qu'il peut être éliminé en cas d'effets secondaires, mais également qu'il est moins probable que des résistances apparaissent ou soient transmises en raison du taux de médicament qui diminue lentement. dans le corps. Matthews a déclaré qu'une fois éliminé, les niveaux de médicament diminuaient à peu près aussi rapidement que ceux de la dose orale.

L’étude de l’implant de prophylaxie pré-exposition (PrEP) annoncée hier a seulement évalué les niveaux du médicament (versus placebo) à deux doses différentes (54 mg contre 62 mg par implant) administrées à 16 personnes pendant une période de trois mois.

Le but de cette étude était d'évaluer l'innocuité et la tolérabilité de l'implant, ainsi que d'estimer le moment où la concentration en islatravir intracellulaire tomberait au-dessous de 0,05 picomol par million de cellules, niveau précédemment déterminé comme étant le niveau minimum efficace pour arrêter le VIH. réplication.

La dose la plus élevée (62 mg) a produit des taux supérieurs à ce seuil chez tous les volontaires participant aux essais pendant les trois mois de mise en place de l'implant, tandis que les taux sont restés inférieurs à ce seuil pendant une partie du temps chez quelques personnes recevant la dose plus faible.

Bien qu'il ne s'agisse que d'une étude de trois mois, les projections basées sur les niveaux de médicament observés montrent que la concentration intracellulaire du médicament produite par l'implant devrait rester bien au-dessus du seuil de prévention pendant au moins un an et probablement considérablement plus longtemps.

L'insertion de l'implant n'est pas totalement sans gêne; presque tous les participants ont déclaré que l'insertion de l'implant avait initialement provoqué des saignements internes localisés et une gêne, et quelques-uns se sont plaints d'une inflammation ou de démangeaisons dans la région de l'implant, mais que ces effets secondaires ont été considérés comme tolérables par les participants.

Matthews a déclaré à la conférence que ces premiers résultats en matière de sécurité soutenaient le potentiel de développement de l'implant en tant qu'option de PrEP une fois par an.

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/4843

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IAS 2019 : conflits et instabilités dans les pays en guerre menacent la réponse au VIH

Les crises humanitaires sont-elles en train de miner les efforts de lutte contre l'épidémie d'infection par le VIH ? En ouverture du congrès de la conférence internationale de la société internationale du Sida (IAS), le président de l'IAS, le Pr Anton Pozniak, a tiré le signal d'alarme. « De la Syrie au Venezuela, la difficulté croissante que nous rencontrons pour fournir les traitements et les moyens de prévention aux populations plongées dans les crises humanitaires menace tous les progrès réalisés pour lutter contre l'épidémie, prévient-il. Dans une situation d'urgence, les populations déplacées sont particulièrement vulnérables au risque de nouvelles infections. »

Plus de 135 millions de personnes dans le monde requièrent actuellement une assistance humanitaire. En Amérique Centrale, et au Venezuela, l'instabilité politique a provoqué une migration de masse et débordé les systèmes de santé locaux. Sur les 120 000 patients vénézuéliens vivant avec le VIH, seulement la moitié avait accès aux traitements antirétroviraux en 2017, et moins de 7 % avaient une charge virale indétectable. Au Chili, les migrants provenant du Venezuela ou d'Haïti représentaient la moitié de nouveaux cas d'infection par le VIH en 2018.

Femmes et jeunes filles en première ligne

« Les crises et les situations d'urgence exposent les femmes et les jeunes filles à un risque accru de violence, d'infection par le VIH et de grossesses non désirées », s'alarme le Pr Quarraisha Abdool Karim, du Centre pour les programmes de recherche sur le sida en Afrique du Sud (CAPRISA).

Lors de la session d'ouverture du congrès, les experts ont rappelé que les femmes et les jeunes filles sont celles qui font face aux « obstacles structurels » les plus importants : stigmatisation, discrimination et méconnaissance des personnels de santé en ce qui concerne la santé des femmes. On compte encore 29 pays où le consentement du mari reste nécessaire pour accéder à des services de santé sexuelle et reproductive.

Pour inverser la tendance, les experts de l'IAS préconisent des interventions ciblées sur la prévention et le soin dans le domaine du sida, directement intégrées dans le cadre de la réponse aux drames immunitaires. La diplomate américaine Deborah Birx, coordinatrice de l'aide américaine contre le Sida a donné l'exemple des réalisations du plan du président pour l'aide d'urgence contre le sida (PEPFAR) : « plus de 17 millions de vies ont été sauvées » en 10 ans, « et nous avons contribué à transformer la réponse globale au VIH », en l'intégrant dans la réponse aux situations sanitaires d'urgence.

https://www.lequotidiendumedecin.fr/spe ... nse-au-vih

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http://images.aidsmap.com/page/3545344? ... ign=French

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IAS 2019 — La mise à jour de l’essai DISCOVER suggère une prophylaxie potentielle du VIH

• L’essai DISCOVER a évalué l’efficacité de l’association F/TAF, approuvée dans le cadre du traitement du VIH, sur la réduction du risque d’acquisition du VIH.
• Mise à jour : les chercheurs affirment que F/TAF protège de manière plus précoce et plus durable contre le VIH, par rapport à l’association F/TDF.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT ... rm=f%2Ftaf

• Le seul médicament approuvé pour la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est F/TDF.
• L’association F/TAF est rapportée comme étant non inférieure à F/TDF en PrEP chez 5 387 participants.

• Essai de non-infériorité randomisé, en double aveugle, évaluant la sécurité d’emploi et l’efficacité, dans 92 centres d’étude aux États-Unis, au Canada et en Europe occidentale.
• Le risque de VIH, l’incidence des infections sexuellement transmissibles, l’observance et la pharmacocinétique ont été comparés.
• La relation entre l’observance et l’efficacité a été évaluée dans le cadre d’une étude cas-témoins emboîtée.

• La non-infériorité a été confirmée par une analyse de sensibilité ; rapport de taux d’incidence : 0,55 (IC à 95 % : 0,20–1,quarante huit).
• L’analyse bayésienne a montré une probabilité de 96 % (intervalle de crédibilité à 95 %) que F/TAF soit plus efficace que F/TDF.
• Les taux de ténofovir diphosphate dans les cellules mononucléées du sang périphérique étaient 6,3 fois plus élevés avec F/TAF qu’avec F/TDF et ont atteint une concentration efficace à 90 % plus rapidement.
• 98 % des patients recevant F/TAF avaient des concentrations médicamenteuses intracellulaires supérieures au seuil considéré comme protecteur contre le VIH, contre 65 % des patients recevant F/TDF.
• Lors de l’estimation de la durée de la protection avec un panel de données historiques et issues de l’essai, F/TAF a fourni une durée de protection 60 % plus longue.

• Données préliminaires, aucune analyse des coûts, présentation lors d’une conférence sans examen par des pairs.

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/4898

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Les jeunes séropositifs au VIH et au VHC réagissent bien au traitement contre l'hépatite C

Les taux de guérison sont élevés, mais certains jeunes ont déjà des lésions hépatiques avancées au moment où ils sont traités.

Les adolescents et les jeunes adultes nés avec le VIH et le virus de l'hépatite C (VHC) peuvent être guéris de l'hépatite C grâce à des antiviraux à action directe (AAD), selon un rapport publié la semaine dernière lors de la 10ème conférence de la Société internationale de lutte contre le VIH sur le VIH à Mexico.

Cependant, au moment où ils sont traités pour le VHC, beaucoup ont déjà développé une maladie du foie avancée qui les expose à un risque de cancer du foie et d'insuffisance hépatique. Ces résultats montrent qu’accélérer l’accès aux nouveaux AAD pour les patients pédiatriques est «un besoin urgent», a déclaré le présentateur Itzíar Carrasco de l’Hôpital général Gregorio Marañon de Madrid.

Selon les estimations de Carrasco, 11 millions de personnes atteintes d'hépatite C dans le monde ont moins de 15 ans, dont 5 millions d'infection active. La plupart ont été infectés par le biais d'une transmission verticale ou d'une transmission mère-enfant pendant la gestation ou l'accouchement. Le VIH et le VHC ont des voies de transmission qui se chevauchent et beaucoup de personnes ont les deux virus.

Selon Carrasco, environ 80% des enfants atteints du VHC contracté à la verticale développent une infection chronique plutôt que d'éliminer le virus naturellement. Au fil des années ou des décennies, l'hépatite C chronique peut entraîner une fibrose hépatique avancée (accumulation de tissu cicatriciel), une cirrhose (cicatrisation sévère compromettant la fonction hépatique), un carcinome hépatocellulaire (le type de cancer du foie le plus courant) et une insuffisance hépatique pouvant nécessiter une greffe. . Certaines études suggèrent que la cirrhose se développe plus rapidement chez les enfants atteints du VHC. La co-infection avec le VIH peut augmenter les risques de persistance du VHC et de progression plus agressive de la maladie du foie. En outre, les deux virus peuvent provoquer une inflammation chronique et une activation immunitaire contribuant à divers problèmes de santé.

L'avènement des antiviraux à action directe débutant fin 2013 a révolutionné le traitement de l'hépatite C. Presque tous les adultes, y compris ceux vivant avec le VIH, peuvent maintenant être guéris avec des médicaments bien tolérés pris pendant deux à trois mois. Cependant, l'approbation de ces médicaments chez les patients pédiatriques a pris du retard.

En 2017, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé Harvoni (sofosbuvir / ledipasvir) pour les adolescents âgés de 12 à 17 ans présentant les génotypes 1, 4, 5 et 6 du VHC, et Sovaldi (sofosbuvir) plus la ribavirine pour ceux présentant le génotype 2 ou 3. Des études ont montré que Harvoni est également très efficace chez les enfants de 6 à 11 ans et de 3 à 5 ans . Le mavyret (glécaprevir / pibrentasvir), un médicament pangénotypique qui agit contre tous les génotypes du VHC, a été approuvé pour les adolescents de 12 ans et plus en avril dernier. Cependant, aucun DAA n'est actuellement approuvé pour les enfants de moins de 12 ans.

L'équipe de Carrasco a examiné la réponse au traitement par AAD chez les jeunes adultes atteints du VIH et du VHC transmis verticalement, membres de la cohorte nationale espagnole de patients pédiatriques atteints du VIH (CoRISpe), ainsi qu'un suivi après la transition vers les soins pour adultes. Grâce à un traitement antirétroviral efficace, la transmission verticale du VIH est devenue rare en Espagne et la plupart des personnes infectées verticalement sont maintenant des adolescents et de jeunes adultes.

Les chercheurs ont identifié 27 personnes ayant reçu un traitement contre l'hépatite C. Un peu plus de la moitié étaient des jeunes femmes et l'âge médian était de 23 ans. Au début du traitement contre le VHC, tous suivaient un traitement antirétroviral utilisant une grande variété de schémas thérapeutiques. La plupart (88%) avaient une charge virale en VIH indétectable et le nombre médian de cellules CD4 était de 618. Une majorité (63%) avait le génotype 1 du VHC, suivi du génotype 4 (33%) et du génotype 3 (4%). Au début du traitement, 26% présentaient déjà une fibrose avancée (stade F3), 4% une cirrhose (F4), 15%, une fibrose modérée (F2) et 56%, une fibrose légère ou absente (F0-F1).

Vingt et une personnes ont été traitées pour la première fois avec des AAD, tandis que six avaient déjà suivi un traitement avec un traitement plus ancien et moins efficace à base d'interféron. Quinze ont été traités avec Harvoni, tandis que les autres ont utilisé divers autres schémas thérapeutiques. Tous les participants ont obtenu une réponse virologique soutenue (RVS) ou un VHC indétectable 12 semaines après la fin du traitement, ce qui est considéré comme un traitement curatif.

Malgré un traitement réussi, la plupart des patients ne voyaient aucune amélioration de leur maladie hépatique, selon l’élastographie, une méthode utilisée pour mesurer la raideur hépatique, caractéristique de la fibrose et de la cirrhose. Bien que 27% aient montré une amélioration, 57% sont restés les mêmes et 14% avaient une fibrose aggravée.

Ces résultats soulignent l'importance de traiter les enfants atteints d'hépatite C tôt, avant qu'ils ne développent une maladie hépatique avancée. Les directives actuelles en matière de traitement du VHC stipulent que, si les régimes d'AAD sont disponibles pour le groupe d'âge d'un enfant, "un traitement est recommandé pour tous les enfants âgés de plus de 3 ans infectés par le VHC, car ils bénéficieront d'un traitement antiviral, quelle que soit la gravité de la maladie". Dans ce cas, les lignes directrices ajoutent que le traitement des enfants âgés de 3 à 11 ans doit être différé jusqu’à ce que des schémas thérapeutiques à base de DAA sans interféron soient disponibles. «Il est prévu que des schémas thérapeutiques DAA supplémentaires, sûrs et efficaces, soient disponibles dans un proche avenir pour les enfants âgés de 3 à 11 ans», prévoient les auteurs des directives.

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/439

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IAS 2019 — De nouveaux médicaments semblent prometteurs dans un nouveau schéma de bithérapie contre le VIH

• Une bithérapie composée de MK-8591 associé à la doravirine (DOR) a été bien tolérée, et les participants de tous les groupes de traitement ont obtenu et maintenu une suppression virale, d’après une étude évaluant des données d’efficacité et de sécurité d’emploi.

• MK-8591 (islatravir) est le premier inhibiteur nucléosidique de la translocation de la transcriptase inverse à être développé pour le traitement de l’infection à VIH-1.
La DOR est un inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique qui a récemment été autorisé.

• Un essai de détermination de la dose de phase IIb, contrôlé contre comparateur, a été mené en double aveugle afin d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’association MK-8591 et DOR.
• 121 patients (âge moyen : 31 ans ; 92,6 % d’hommes, 76,0 % de personnes d’origine ethnique blanche, 22 % présentant plus de 100 000 copies/ml de l’ARN du VIH-1) ont été randomisés pour intégrer l’un des quatre bras de l’étude.
- Pendant les 24 premières semaines, un nombre égal de patients a reçu l’une des trois doses de MK-8591 (0,25, 0,75 ou 2,25 mg) avec de la DOR (100 mg) et de la 3TC (lamivudine ; 300 mg), ou l’association DOR/3TC/TDF (ténofovir disoproxil) une fois par jour, avec un placebo.
- Après 24 semaines, les patients sous MK-8591 qui présentaient moins de 50 copies/ml de l’ARN du VIH-1 sont passés à une bithérapie à base de MK-8591 et de DOR.
• Les critères d’évaluation de l’efficacité comprenaient la proportion globale de patients qui présentaient moins de 50 copies/ml de l’ARN du VIH-1 à la semaine 48, en utilisant l’algorithme instantané de la FDA.
• La sécurité d’emploi a été évaluée à partir du système de signalement des événements indésirables.

• Proportion de patients atteignant moins de 50 copies/ml de l’ARN du VIH-1 à la semaine 48 :
- 89,7 % des patients recevant la dose de 0,25 mg ;
- 90,0 % des patients recevant la dose de 0,75 mg ;
- 77,4 % des patients recevant la dose de 2,25 mg ;
- et 83,9 % des patients recevant l’association DOR/3TC/TDF.
La variation moyenne de la numération des lymphocytes T CD4+ était similaire dans l’ensemble des groupes.
Aucun patient ne présentait plus de 200 copies/ml de l’ARN du VIH-1, et aucun cas de résistance aux médicaments de l’étude n’a été signalé.
Événements indésirables rapportés :
- MK-8591, toutes doses confondues (taux groupé de 7,8 %).
- DOR/3TC/TDF (19,4 %).

• Les résultats ont été présentés lors d’une conférence, sans examen par des pairs.

• « Il s’agit de données prometteuses qui encouragent le laboratoire à passer à un essai de phase III, afin de déterminer si ces résultats peuvent être confirmés dans un centre d’étude plus important, et d’évaluer cette bithérapie pour le traitement futur, ce qui offrira de nouvelles possibilités aux patients », a déclaré Jean-Michel Molina, investigateur principal de l’étude, de l’Université Paris Diderot et de l’Hôpital Saint-Louis, à l’occasion d’une conférence de presse.

https://www.mrknewsroom.com/news-releas ... nvestigati

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/4789

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IAS 2019 — Un entretien avec le Dr Myron Cohen sur le futur du traitement et de la prévention du VIH

Myron Cohen, MD, de l’Université de Caroline du Nord (University of North Carolina), travaille sur le VIH depuis l’époque où on l’appelait encore le « cancer gay ». En 2011, l’essai de référence qu’il a mené, l’essai 052 du réseau d’essais sur la prévention du VIH (HPTN 052), a révélé que le fait de traiter une personne pour le VIH avec un traitement antirétroviral (TAR) combiné standard pouvait éliminer sa capacité à transmettre le virus. Aujourd’hui, il participe à des essais sur la prévention du VIH, notamment un essai portant sur les anticorps neutralisants à large spectre (Broadly Neutralizing Antibodies, bNAb) et un autre portant sur des médicaments de prévention du VIH injectables.

Pour Univadis, nous avons proposé au Dr Cohen de nous expliquer ce qui se profile pour le traitement et la prévention du VIH, d’après la conférence 2019 de la Société Internationale de lutte contre le SIDA (International AIDS Society) sur la science du VIH.

Cet entretien a été modifié pour plus de clarté et pour en réduire la longueur.

UNIVADIS : Vous êtes connu pour avoir déclaré qu’il y a une révolution tous les 10 ans [dans le développement des médicaments contre le VIH]. Pouvez-vous nous expliquer ?

DR COHEN : Si l’on se penche sur l’histoire du traitement du VIH, cela commence lorsque l’on identifie qu’il s’agit d’une infection virale, au milieu des années 80, en 1984, contre laquelle nous n’avons aucun traitement. À l’époque, il s’agit d’une infection terrible, inexorablement fatale, sans aucun traitement antiviral. En 1989 apparaît le premier médicament antiviral, l’AZT [zidovudine], mais il est loin d’être suffisant. En 1996, on se rend compte qu’une trithérapie est nécessaire pour obtenir une suppression virale excellente, mais que ce traitement nécessite de prendre énormément de comprimés.

Dix ans plus tard, les meilleures associations médicamenteuses sont regroupées en un seul [comprimé]. Il s’agit d’une avancée énorme, car le traitement s’en trouve simplifié et il est bien mieux toléré. Voilà à quoi ressemble la situation en 2006. En 2016, 2015 et 2014, les inhibiteurs de l’intégrase et le dolutégravir arrivent sur le marché. Il s’agit toujours d’un type de trithérapie, mais avec des agents plus efficaces.

Et aujourd’hui, en 2019, un nouveau tournant se profile, un tournant important, qui s’appuie sur deux principes.

Le premier est l’idée que deux médicaments suffisent, ce qui réduira le coût du traitement, et le rendra peut-être encore plus simple et mieux toléré. Ensuite, nous allons tenter d’administrer le traitement différemment, par des injections à longue durée d’action, des implants, des réservoirs, ou des timbres cutanés à micro-aiguilles.

UNIVADIS : Parlez-nous des bithérapies.

DR COHEN : Nous sommes relativement convaincus que l’association rilpivirine et cabotégravir sera autorisée sous la forme d’un schéma thérapeutique de deux médicaments à longue durée d’action injectable. À terme, les [injections auront] lieu toutes les huit semaines.

[La bithérapie à base de dolutégravir et de] lamivudine… La lamivudine est un médicament très bien toléré, et le dolutégravir est un inhibiteur de l’intégrase très puissant.

L’association des deux médicaments de MSD, la doravirine et le MK-8591 [l’islatravir, un agent expérimental développé par MSD], semble provoquer une bonne suppression de la virémie [dans une petite étude pilote], ce qui offre une perspective séduisante. Là encore, il s’agit d’une bithérapie.

On remarque donc que la tendance semble évoluer vers des schémas de bithérapie. Il s’agit d’une tendance de fond qui est là pour durer.

UNIVADIS : Pensez-vous que ces bithérapies seront utiles aux personnes pour lesquelles l’observance du traitement pose un problème ?

DR COHEN : Le problème, c’est que pour l’instant on a toujours un comprimé. Les personnes pour lesquelles il est le plus évident qu’un agent injectable à longue durée d’action présentera un bénéfice, sont celles qui ont montré qu’elles ne pouvaient pas prendre systématiquement un comprimé, quelle qu’en soit la raison.

UNIVADIS : Les bNAb sont-ils en cours de développement pour le traitement ?

DR COHEN : [L’anticorps neutralisant à large spectre trispécifique de] Sanofi est évalué chez des humains avec une virémie supprimée.

UNIVADIS : Nous discutions du nouvel inhibiteur de la capside. Pouvez-vous nous en dire plus ?

DR COHEN : Gilead développe [GS-6207, un médicament administré par voie sous-cutanée, dont les données de phase Ib ont été présentées lors de l’IAS]. Ce sont des médicaments qui en sont encore aux prémices de leur développement. On ne sait pas encore ce que cela va donner, mais ces développements sont passionnants en raison de leur pharmacologie et de leur mécanisme d’action unique.

UNIVADIS : Où en est le développement de la prévention ?

DR COHEN : On a commencé, avec raison, à se rendre compte que nous devions comprendre dans quelle mesure le traitement antiviral permettait de réduire la transmission. Il s’agit d’une réduction très importante, avec aucun événement de transmission lorsque les personnes sont traitées correctement, quels que soient leurs comportements sexuels. Cependant, cela ne suffit pas [à mettre un terme à l’épidémie], et nous arrivons donc désormais à ce qu’on appelle une approche [du traitement et de la prévention] indépendante du statut : Toute personne qui vient se faire dépister peut soit recevoir un traitement, un excellent traitement, si elle est infectée, ou bénéficier de toute une gamme d’interventions visant à prévenir l’acquisition du VIH, y compris l’utilisation d’un agent antiviral.

[L’association fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine, TDF/FTC de Gilead] est le premier agent que nous avons utilisé. Cet agent s’est montré remarquablement efficace et l’intervention a eu un impact extrêmement fort, mais de nombreuses personnes ont des difficultés à prendre systématiquement un comprimé par jour, en particulier celles les plus à risque. Je peux vous dire dès aujourd’hui que l’HPTN cherche actuellement des alternatives qui permettraient d’augmenter l’adoption et l’observance de l’association TDF/FTC. On ne tire pas un trait sur l’association TDF/FTC.

La première possibilité, qui devrait voir le jour prochainement, est l’utilisation du TAF [ténofovir alafénamide] au lieu du TDF, car il est associé à moins d’effets secondaires chez les personnes autrement en bonne santé.

Cependant, le fait de prendre un comprimé lorsque l’on est négatif pour le VIH semble être associé à une stigmatisation importante. Nous nous dirigeons donc vers une administration d’antiviraux préventifs de manière plus ponctuelle, dans des contextes plus confidentiels. Dans ce cadre, nous nous concentrons principalement sur des comprimés, des injections, des implants, des timbres cutanés à micro-aiguilles, des perfusions d’anticorps ou des anticorps administrés par voie sous-cutanée.

La possibilité d’un implant [d’islatravir, l’agent de MSD] est séduisante. MSD produit de bons implants. Ce laboratoire a beaucoup d’expérience [avec l’implant contraceptif]. Les chimistes ont réussi à intégrer l’agent à une matrice, à partir de laquelle il est administré progressivement, qui constitue une autre caractéristique importante de ce médicament. De plus, une très petite quantité de médicament suffit à avoir un effet antiviral longue durée. Aujourd’hui, les corrélations entre la dose de médicament et la prévention de l’infection ne sont pas encore connues. Le chemin est encore long auprès des autorités de santé.

UNIVADIS : Quelles sont les autres approches préventives qui suscitent votre enthousiasme ?

DR COHEN : Nous n’avons pas encore parlé des bNAb. Ces derniers vont entrer directement en concurrence, dans le meilleur sens du terme, avec les ARV [antirétroviraux]. Sinon, autant continuer à utiliser un ARV. Si les bNAb remplissent leurs promesses, deux ou trois bNAb, ou un bNAb à cibles multiples comme celui qui est développé par Sanofi, offriront une prévention contre le VIH pendant plusieurs mois. Ensuite, les anticorps développés par Michel Nussenzweig [3BNC117 et 10-1074] ont déjà bien avancé dans le processus de démonstration de leur potentiel dans le cadre d’une association de PrEP.

UNIVADIS : D’après ce que vous nous dites, il semblerait que les ARV sont tellement performants aujourd’hui que la barre est haute pour les bNAb.

DR COHEN : Pour qu’une association de bNAb apporte quelque chose en plus, elle devra avoir un effet durable, être très bien tolérée, être administrée de manière acceptable et avoir un coût suffisamment bas pour concurrencer les ARV, en particulier les ARV à longue durée d’action. Partons du principe que le cabotégravir à longue durée d’action [un ARV injectable sur lequel travaille le docteur Cohen] fonctionne. Si tel est le cas, il fera effet pendant au moins huit semaines. Son bénéfice s’étendra probablement au-delà de huit semaines, dans une certaine mesure.

Les bNAb vont donc devoir durer au moins aussi longtemps, voire plus, et avoir un effet préventif comparable.

UNIVADIS : Avez-vous quelque chose à ajouter concernant la prévention ?

Dans la communauté de recherche sur le traitement, les chercheurs prennent une personne atteinte d’une infection à VIH, et ils développent un médicament qui permet de supprimer la virémie. Si le médicament ne supprime pas la virémie, ils mettent un terme au programme, on est d’accord ?

UNIVADIS : Tout à fait.

DR COHEN : C’est fini.

À l’inverse, quand on travaille dans la prévention, qu’elle soit vaccinale ou non vaccinale, les choses sont beaucoup plus compliquées, car on ne dispose pas de ce type de mesure. Le processus est long et complexe, en plus de présenter des difficultés sur le plan éthique, pour prouver qu’un médicament permet de prévenir une infection à VIH. On commence par le tester chez l’animal, puis on essaye de le faire chez l’homme. Cependant, on sait que les études chez l’animal ne sont pas toujours fiables [en termes de passage de l’animal à l’humain], surtout en ce qui concerne les vaccins.

Les recherches chez l’homme, ce sont de vraies expériences, alors âmes sensibles s’abstenir.

Références :

Cet entretien a été réalisé à l’occasion de la 10e conférence de l’IAS sur la science du VIH – IAS juillet 2019 à Mexico, au Mexique.

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Élimination du virus de l'hépatite C: l'heure des innovations de rupture

Alors que nous dressons le bilan de cette journée mondiale de l'hépatite, 11 ans seulement après la date butoir fixée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour 2030 d'élimination du virus de l'hépatite C (VHC) (réduction de 90% des nouveaux diagnostics et de 65% de la mortalité ), il reste encore un très long chemin à parcourir.

Seuls neuf pays à revenu élevé (Australie, France, Islande, Italie, Japon, Corée du Sud, Espagne, Suisse et Royaume-Uni) sont en voie d'éliminer le VHC d'ici 2030 (Figure 1 ) . En fait, 80% des pays à revenu élevé ne sont pas sur le point d'atteindre les objectifs de l'OMS et on estime qu'au rythme actuel de mise en œuvre, 67% n'atteindront pas les objectifs d'élimination avant 2050, voire jamais. Bien que les pays «sur la bonne voie» incluent certains des pays fortement infectés tels que l'Italie et le Japon, ils ne représentent qu'environ 8,5% des 71 millions de personnes vivant avec le VHC dans le monde . Fait à noter, à l'exception de la Géorgie, aucun pays d'Europe orientale ou d'Asie centrale où les taux d'infection par le VHC continuent de progresser de façon constante chez les consommateurs de drogues injectables n'est sur la bonne voie.



Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), il existe également des leaders exceptionnels tels que l'Egypte et le Pakistan. Cependant, dans un trop grand nombre de pays, l’ampleur du problème n’est même pas connue, sans parler des efforts d’élimination commencés .

Oui, les objectifs d'élimination sont ambitieux. Mais soyons clairs. Nous disposons des outils nécessaires pour éliminer le VHC en tant que menace pour la santé publique: un traitement curatif simple et sûr, des diagnostics précis et des informations sur les moyens de prévenir la transmission. La question est de savoir si nous pouvons mobiliser ces outils assez rapidement et les mettre en œuvre de manière large et équitable.

La lente montée en puissance ne servira qu'à perpétuer l'épidémie pendant des décennies et les principaux progrès en matière de santé associés au traitement du VHC seront contrecarrés. En outre, la dynamique créée par l’appel à l’action de l’OMS sera gaspillée, car d’autres besoins importants dans les domaines de la santé, de la société et de l’environnement éclipseront inévitablement cette cause.

Seule une action rapide produira un impact mesurable à court terme - la modélisation prédit un bénéfice accru dans la prévention de nouvelles infections et une réduction de la cirrhose décompensée et des décès liés au foie sera réalisée avec une mise à l'échelle rapide des mesures de prévention, de traitement et de dépistage . En effet, les preuves concrètes commencent à confirmer cette modélisation avec des gains tangibles d'espérance de vie, une réduction du nombre d'hospitalisations, une greffe de foie et des taux plus faibles de nouvelles infections . En conséquence, des économies importantes en coûts de santé sont projetées. C'est un message que les décideurs doivent entendre.

Alors, que pouvons-nous apprendre des pays qui sont bien engagés sur la voie du succès? Ces pays ont en commun deux choses: un engagement au plus haut niveau politique et des plans d’action nationaux bien conçus et bien exécutés.

Il n'est toutefois pas nécessaire d'attendre une approche descendante. Même en l'absence d'un engagement politique de haut niveau, des stratégies spécifiques à chaque pays peuvent être développées. Le Canada, récemment publié, intitulé «Plan directeur pour documenter les efforts d'élimination de l'hépatite C au Canada» , publié récemment. Il a été développé à travers un processus consultatif et inclusif impliquant des chercheurs, des cliniciens, des décideurs, des organisations communautaires et des personnes ayant une expérience vécue. Le Plan directeur définit des objectifs spécifiques, certains plus ambitieux que ceux de l'OMS. Plus important encore, il est axé sur les besoins des populations prioritaires - celles qui font face à un fardeau disproportionné du VHC ou qui ont des difficultés à accéder aux soins et services du VHC. Il offre des options qui peuvent être adaptées aux différents contextes et cultures et constitue véritablement un modèle sur la manière de faire avancer le programme d'élimination lorsque le gouvernement ne fait pas preuve de leadership et que les barrières juridictionnelles et sociales sont enracinées.

Mais les plans d'action ne sont qu'un début.

Pour aller plus loin, l’un des éléments clés de la réussite des programmes d’élimination est la perturbation de la manière habituelle de faire des affaires. L'innovation disruptive, un concept commercial inventé par Clayton Christensen en 1995, fait référence à un produit qui s'enracine initialement au bas d'un marché, puis progresse sans relâche, finissant par remplacer les concurrents établis . Les antiviraux à action directe (AAD) génériques, en faisant baisser tous leurs prix, ont véritablement perturbé la création de programmes d’élimination dans le monde entier. En effet, l’impact des AAD génériques a eu des effets beaucoup plus vastes en réduisant rapidement le coût des tests de diagnostic. En définitive, ces forces du marché en mutation peuvent avoir un impact durable sur tous les médicaments et diagnostics brevetés, ce qui rend les soins de santé plus équitables.

La chute rapide des prix des médicaments est le résultat de nombreuses forces et acteurs et constitue le troisième pilier essentiel pour une élimination réussie dans les pays sur la bonne voie. Les licences volontaires et obligatoires, l’opposition aux brevets, les marchés en commun et les systèmes d’importation personnelle ont été parmi les stratégies les plus efficaces. Un traitement générique pan-génotypique de 12 semaines coûte maintenant 84 dollars en Égypte, 60 dollars au Rwanda et 39 dollars en Inde, ce qui est bien inférieur au prix plancher de 200 dollars initialement prévu . De même, le coût des tests de diagnostic est tombé de> 100 USD à 1 USD pour un test rapide d’anticorps et de 10 USD pour le test ARN VHC. Comparez cela aux coûts de traitement de plus de 40 000 USD aux États-Unis. . Les prix peuvent également baisser dans les pays à revenu élevé. L'Australie a négocié avec succès un accord de partage des risques basé sur le volume avec des sociétés pharmaceutiques qui leur ont permis de traiter plus de 80 000 personnes atteintes du VHC pour un montant estimé à 8 000 dollars par traitement . De même, l’Italie et l’Espagne ont acheté des DAA à 8 000 euros par cours .

Mais les progrès réalisés dans les PFR-PRI dans les programmes de traitement du VHC au sens large sont peut-être les plus perturbants. En effet, le transfert en arrière réussi d'approches d'élimination des PFR-PRI vers les pays à revenu élevé constituerait un impact véritablement révolutionnaire des AAD. Un bon exemple est le modèle de démarrage rapide de la Clinton Health Access Initiative 4. Ce programme, lancé en 2016 en Éthiopie, en Indonésie, au Myanmar, au Nigéria, au Rwanda et au Vietnam avec des investissements très modestes, est axé sur la simplification du programme et la formation du marché pour réduire les prix des produits de base. Il comprend l’enregistrement accéléré des produits de qualité garantie, les négociations de prix pour les diagnostics et les médicaments, la simplification des algorithmes nationaux de diagnostic et de traitement, les approches décentralisées de la santé publique en matière de prestation de soins et l’utilisation des infrastructures de soins du VIH existantes.

Il est donc possible de tirer parti de l'action politique, de maîtriser les coûts et de fournir des services plus rapidement, dans divers contextes très difficiles. Cependant, les efforts d'élimination ont été très lents dans la plupart des contextes à revenu élevé en dépit de ressources plus importantes. Les systèmes de santé fragmentés et les payeurs multiples entraînent une incapacité à innover rapidement. Le manque de transparence dans la tarification des médicaments et un lobby pharmaceutique fort ont maintenu les coûts des médicaments à un niveau élevé. La réduction des budgets de la santé et la réticence à abandonner les modèles obsolètes de prestation de soins spécialisés contribuent également à l'inertie des systèmes de santé 1 .

Les gouvernements disposent d'un pouvoir d'achat important et, en cas de crise majeure en matière de santé publique, peuvent en tirer parti pour négocier des prix plus bas s'ils le souhaitent 15 . Les pays à revenu élevé doivent en tirer parti pour réduire les coûts des médicaments et des coûts de diagnostic des maladies ayant un impact majeur sur la santé publique - et pas seulement pour le VHC. Il en va de la durabilité même des soins de santé.

Malgré les progrès réalisés sur de nombreux fronts, il reste des problèmes à résoudre, même dans les pays sur la bonne voie. Le dépistage, la recherche de cas et le lien avec les soins chez les populations exclues des systèmes de santé restent difficiles et sont apparus comme le principal obstacle à l'achèvement de l'élimination. Comme de plus en plus de gens sont guéris, les cas seront de plus en plus difficiles à trouver. Les réinfections devront être détectées et traitées rapidement pour éviter de nouvelles épidémies. Cela sera particulièrement important pour ne pas revenir en arrière sur les progrès importants accomplis dans l'élimination de certaines populations clés, telles que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en Europe . Les algorithmes de test de diagnostic devront donc être modifiés. Nous devrons passer au dépistage primaire avec un test basé sur l'antigène ou l'ARN plutôt que sur le test d'anticorps. Ce n’est qu’alors que les technologies rapides, conçues pour diagnostiquer les infections actives, aux points de traitement, attireront les développeurs et réduiront les coûts.

La stigmatisation persiste et constitue un obstacle pour les personnes qui cherchent des services de prévention et de traitement. Dans un monde idéal, une thérapie curative devrait normaliser l'infection par le VHC. Malheureusement, les politiques antidrogues restrictives et punitives servent à marginaliser ceux qui sont les plus touchés par l’infection. De nombreuses innovations parallèles en matière de réduction des méfaits émergent, telles que les sites d’injection supervisée , l’héroïne sur ordonnance et même les distributeurs d’aiguilles et d’opioïdes 20 qui, si elles étaient renforcées et associées à des efforts d’élimination, pourraient réduire les surdoses et contribuer à perturber la transmission du VHC. Il est également urgent de mettre en place des modèles de prestation de services décentralisés et déstigmatisés, fondés sur la communauté et adaptés aux besoins de populations spécifiques.

Plusieurs pays nous ont montré que l'élimination du VHC est possible dans les contextes à revenu élevé et faible. Nous devons suivre et renforcer leur position. Si nous réussissons dans cette entreprise, non seulement nous réduirons les souffrances, nous sauverons des millions de vies et des milliards de dollars en coûts de santé, mais les innovations perturbatrices qui en résulteront changeront fondamentalement la manière dont les soins de santé sont fournis à tous.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ful ... jia2.25360

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13% des Européens séropositifs guéris de l'hépatite C sont réinfectés

Plus d'un séropositif sur dix de la grande cohorte EuroSIDA ayant guéri de l'hépatite C a été réinfecté en l'espace de deux ans, selon un rapport publié le mois dernier à la 10ème Conférence internationale de la Société SIDA sur le VIH (IAS 2019) à Mexico.

Ces résultats soulignent le besoin de services d'éducation et de réduction des méfaits dans le but d'éliminer le virus de l'hépatite C (VHC) en tant que menace pour la santé publique, a déclaré la présentatrice Sarah Amele du Centre for Global Health de l'University College, London.

Presque tout le monde, peu importe son statut VIH, peut facilement être guéri de l'hépatite C avec des antiviraux à action directe (AAD). Cependant, l'infection initiale ne confère pas d'immunité et il est possible de réinfecter si un comportement à risque persiste.

Amele et ses collègues ont mené une étude sur les taux de réinfection par le VHC chez les participants à EuroSIDA, une étude de cohorte d'observation prospective portant sur plus de 22 000 participants séropositifs dans plus de 30 pays d'Europe, ainsi qu'en Russie.

Bien que le risque global de réinfection par le VHC soit généralement faible, des taux plus élevés ont été observés chez les personnes séropositives qui s'injectent des drogues et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, a expliqué Amele.

Par exemple, une précédente analyse du Réseau européen de traitement du sida a révélé un taux de réinfection de 24,6% chez les hommes homosexuels, bien qu’il varie considérablement d’un pays à l’autre. Une étude antérieure portant sur des hommes séropositifs recevant des soins aux hôpitaux de Chelsea et de Westminster à Londres avait enregistré un taux de réinfection de 8 cas par 100 années-personnes.

La présente analyse incluait 585 personnes vivant avec le VIH qui avaient obtenu une réponse virologique prolongée (RSV) ou avaient continué à subir un ARN du VHC indétectable après avoir terminé le traitement de l'hépatite C en utilisant soit l'AAD (18,8%), soit le traitement plus ancien à base d'interféron (81,2%). Un peu plus des trois quarts étaient des hommes, la plupart étaient de race blanche et l'âge médian était de 47 ans au moment de la RVS. Près du tiers (30,3%) étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et 48,0% avaient des antécédents de consommation de drogues injectables. Plus de 90% suivaient un traitement antirétroviral (ART) et le nombre médian de CD4 était de 514 cellules / mm3. La plus grande proportion provenait d'Europe occidentale (43,8%), suivie de l'Europe méridionale (24,3%), d'Europe septentrionale (17,4%) et d'Europe orientale (14,5%); les pays d'Europe centrale ont été affectés aux groupes occidental ou oriental.

Au total, 78 personnes, soit 13,3%, ont été réinfectées, ce qui correspond à un résultat positif au test ARN du VHC ou à un traitement ultérieur contre l'hépatite C dans les deux ans suivant la réalisation de la RVS. Les hommes étaient environ deux fois plus susceptibles que les femmes d'être réinfectés (15,0% contre 7,6%, respectivement). Le taux de réinfection était le plus élevé en Europe occidentale (18,0%), suivi de l'Europe orientale (15,3%), de l'Europe du Nord (11,8%) et de l'Europe du Sud (4,9%).

Le taux de réinfection par le VHC était un peu plus élevé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (16,4%) que chez les consommateurs de drogues injectables (13,5%), mais cette différence n'était pas statistiquement significative. Il n'y avait pas de différences selon le génotype du VHC ou le traitement avec les AAD par rapport à l'interféron, bien que ceux traités avec succès après la disponibilité des AAD en 2014 présentaient un taux de réinfection plus bas (9,9 vs 16,3%). Le nombre de CD4 était de 546 cellules / mm3 chez ceux qui avaient été réinfectés et de 503 cellules / mm3 chez ceux qui ne l'avaient pas été.

Après ajustement pour tenir compte d'autres facteurs, les individus d'Europe occidentale et orientale, ceux dont le nombre de CD4 était supérieur à 500 cellules / mm3 et ceux qui présentaient une fibrose hépatique avancée ou une cirrhose présentaient un risque accru de réinfection, ont indiqué les chercheurs.

"Une surveillance active pour détecter une réinfection précoce du VHC (avec une offre de traitement précoce) est essentielle" et "des services de réduction des risques pour les utilisateurs de drogues injectables sont essentiels pour réduire les taux de réinfection", ont-ils conclu. "Réduire le taux de réinfection par le VHC est une nécessité urgente pour atteindre l'objectif d'élimination d'ici 2030, en particulier parmi les groupes marginalisés."

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/833

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Sujet du message:   MessagePosté le: 06 Août 2019 - 17:36
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Le passage au nouveau ténofovir pourrait être bénéfique pour la seule fonction rénale sous-normale

Des chercheurs suisses ont analysé l'évolution de la fonction rénale chez ceux qui passaient de l'ancienne forme de médicament contre le VIH à la nouvelle.

Les avantages bien vantés liés aux reins de la version actualisée de Gilead Sciences sur son fumarate de ténofovir disoproxil (TDF), un antirétroviral vital (ARV), pourraient être limités aux personnes ayant une fonction rénale altérée lorsqu'elles sont passées du TDF au nouveau ténofovir alafénamide (TAF) , les rapports du projet national de plaidoyer pour le traitement du sida.

Depuis que TAF est sur le marché, Gilead a remplacé le nouveau ténofovir par du TDF dans tous ses comprimés combinés contenant du ténofovir, à l'exception d'Atripla (éfavirenz / TDF / emtricitabine), qui n'est plus un traitement de première intention recommandé. Les comprimés mis à jour incluent Genvoya (elvitégravir / cobicistat / TAF / emtricitabine), une mise à jour de Stribild (elvitégravir / cobicistat / TDF / emtricitabine); Odefsey (emtricitabine / rilpivirine / TAF), une mise à jour de Complera (rilpivirine / TDF / emtricitabine); et Descovy (TAF / emtricitabine), une mise à jour de Truvada (TDF / emtricitabine).

Le TAF est également inclus dans Biktarvy de Gilead (bictegravir / TAF / emtricitabine) et dans le Symtuza de Janssen (darunavir / cobicistat / TAF). Il est également vendu sous forme de comprimé individuel sous le nom de Vemlidy pour le traitement du virus de l'hépatite B (VHB).

Le TDF est vendu sous forme de comprimé individuel auprès de Gilead sous le nom de Viread pour le traitement du VIH et de l'hépatite B. Le TDF est également contenu dans le Delstrigo (doravirine / TDF / lamivudine) de Merck et le Symfi (éfavirenz 600 mg / TDF / lamivudine) de Merck, Symfi Lo (éfavirenz 400 mg / TDF / lamivudine) et Cimduo (TDF / lamivudine).

Les essais cliniques ont montré que le TAF est associé à une toxicité rénale et osseuse réduite par rapport au TDF.

Lors de la 10ème conférence de la Société internationale sur le VIH sur le VIH (IAS 2019) à Mexico, des chercheurs de l'étude suisse sur la cohorte VIH (SHCS), dirigée par Bernard Surial , de l'hôpital universitaire de Berne en Suisse, ont sélectionné une cohorte d'étude parmi les 8 399 membres séropositifs du SHCS qui avaient déjà pris du TDF.

Les personnes incluses dans l'analyse finale devaient avoir pris le TDF jusqu'en mars 2019 ou être passées du TDF au TAF et rester sur ce dernier médicament. Il fallait également enregistrer au moins deux niveaux de créatinine avant et après le point de référence de l'étude, soit le jour où les individus sont passés à la TAF, soit le 1er octobre 2016 parmi ceux qui ne l'ont pas fait. La créatinine est un biomarqueur de la fonction rénale utilisé pour calculer le taux de filtration glomérulaire estimé, ou DFGe.

Au total, 3 520 personnes ont satisfait à ces critères, dont 1 113 (32%) qui sont restés sous TDF et 2 407 (68%) qui sont passés à la TAF. Entre les groupes TAF et TDF, l'âge médian était respectivement de 51 et 48 ans et le nombre médian de CD4 était de 646 et 628, respectivement. Les taux d’autres problèmes de santé étaient similaires dans les deux groupes: diabète (8% contre 6%), maladie cardiovasculaire (9% contre 7%), virus de l’hépatite C (VHC) (7% contre 8%) et hépatite B (7 % versus 8%). Cependant, une proportion significativement plus élevée de personnes du groupe TAF (7%) étaient atteintes d'ostéoporose que celles du groupe TDF (3%).

Au début de l'étude, 7% des personnes du groupe TAF et 2% de celles du groupe TDF présentaient un DFG inférieur à 60, indiquant une insuffisance rénale. Les 45% et 35% respectifs des deux groupes avaient un DFGe compris entre 60 et 89, indiquant une fonction rénale légèrement compromise.



Les autres avaient un DFGe de 90 ou plus, ce qui signifie qu'ils avaient une fonction rénale normale. Après avoir ajusté les données pour tenir compte des diverses différences entre les membres de l’étude, les chercheurs ont découvert que, chez ceux dont la fonction rénale était normale au début de l’étude, leur DFGe diminuait du même montant, soit 1,7 point, après 18 mois de suivi à la fois. Groupe TAF et le groupe TDF.

Cette analyse a également révélé que, chez les patients dont la fonction rénale était légèrement compromise au début de l'étude, le DFGG avait augmenté de 1,5 point dans le groupe TAF, tandis qu'il avait diminué de 0,9 point dans le groupe TDF après 18 mois de suivi. Pour ceux qui avaient une fonction rénale compromise au point de référence, leur DFGe a augmenté de 4,1 points dans le groupe TAF et a diminué de 5,8 points dans le groupe TDF, au cours de la même période.

Les enquêteurs ont constaté que les personnes qui passaient au TAF après un eGFR inférieur à 90 avaient de moins en moins de chances de voir leur fonction rénale s'améliorer tous les 10 ans et avaient plus de chance de voir leur eGFR augmenter si elles avaient le VHC coinfection. Les auteurs de l’étude ont constaté que les facteurs associés à un plus grand risque d’amélioration de la fonction rénale après le passage au TAF incluaient la prise d’un inhibiteur de la protéase renforcé au point de départ et la co-infection par le VHC.

Parmi les membres des groupes TAF et TDF, leur rapport protéine / créatinine, une autre mesure de la santé rénale, a augmenté de 2,6 et 5,2 points.

Les chercheurs ont conclu: "Dix-huit mois après le passage du TDF au TAF, le DFGe s'est amélioré chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal avéré et est resté similaire chez ceux présentant une fonction [rénale] normale", mais a ajouté qu'un délai de suivi plus long est nécessaire pour: affiner leur certitude sur ces résultats.

http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/2307

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