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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Nov 2017 - 18:14
Potô du site


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Sujets infectés par le VIH : on peut faire mieux

Cette enquête internationale réalisée en ligne entre novembre 2016 et avril 2017 en Europe (6 pays), Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada) et Australie a été conduite auprès de 1 111 sujets infectés par le VIH.

Les résultats présentés à Milan concernent les 609 personnes vivant en Europe (Allemagne 140, Autriche 50, Espagne 132, France 7, Italie 121, Royaume-Uni 160) ayant pris part à cette enquête. Ces sujets représentent 56% de l'ensemble des répondants. Il s'agit majoritairement d'hommes (77%), 26% ont 50 ans ou plus et le diagnostic de l'infection remonte à plus de 10 ans dans 42% des cas.

Les comorbidités sont fréquentes, retrouvées chez 71% et il y en en a 3 ou plus dans 51% des cas, les plus fréquentes étant dépression, anxiété et hépatite.

L'immense majorité de ces sujets (97%) est sous antirétroviraux et il s'agit du premier traitement mis en œuvre dans 24% des cas, avec cependant de fortes variations (62% pour les patients nouvellement diagnostiqués versus 7% chez les patients infectés depuis plus de 10 ans).
Le traitement a débuté en moyenne endéans les 6 mois du diagnostic, mais avec ici encore des variations selon les pays (Italie 43%, Allemagne 57%) et selon la date du diagnostic (patients nouvellement diagnostiqués 87%, patients infectés depuis plus de 10 ans 31%).
Globalement le traitement antirétroviral consiste en un seul comprimé dans près de la moitié des cas (46%), les pourcentages variant de 33% en Autriche à 53% en Allemagne. Cependant, globalement, le nombre moyen de comprimés ingurgités journellement par les sujets répondeurs est de 4,8.
Au total 86% des répondeurs se disent satisfaits de leur traitement pour le VIH (dont 52% de très satisfaits), mais d'autres données incitent à nuancer cette déclaration.

Ainsi, il faut noter que 43% des sujets ont eu leur traitement modifié au cours des 12 mois précédant l'enquête et que la principale raison de la modification était d'essayer de réduire la sévérité ou la fréquence des effets secondaires.

Par ailleurs l'enquête montre que 73% des répondeurs craignent les effets secondaires à long terme des antirétroviraux.

Preuve que derrière la satisfaction globale se dissimulent des souhaits non comblés, l'enquête fait ressortir
• d'une part que la réduction des effets secondaires à long terme et la mise à disposition de nouveaux traitements ayant de plus longues durées d'action sont les deux principales améliorations attendues par rapport aux options existantes,
• d'autre part que les deux tiers des répondeurs seraient prêts à changer pour des régimes antirétroviraux comportant moins de composants pour autant que leur charge virale reste indétectable.
De quoi encourager la recherche.

Dr Jean-Claude Lemaire

RÉFÉRENCE
Marcotullio S et coll. : EU Patient Experience & Views on Antiretroviral Treatment - Findings from the Positive Perspectives Study PE25/9. 16th European AIDS Conference de l'EACS (Milan, Italie) : 25-27 octobre 2017.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Nov 2017 - 18:15
Potô du site


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Réduire le réservoir HIV, une approche en devenir ?

Une étude de phase IIa multicentrique (Belgique, Espagne, France) randomisée, contrôlée versus placebo et menée en double aveugle suggère qu'il est possible de réduire de façon efficace et sûre la capacité du réservoir viral à partir duquel prennent naissance les rechutes.
L'étude a concerné 30 sujets infectés par le VIH, précédemment traités par antirétroviraux (durée médiane 5,6 ans), qui avaient reçu une monothérapie par darunavir pendant au moins huit semaines avant d'être inclus et qui avaient alors une charge virale <50> 25%,(en moyenne 38%).
Des réductions de plus de 25% de l'ADN viral intégré (celui qui est le plus susceptible de conduire à la réplication du VIH) ont été observées chez 7 sujets du bras ABX464, la diminution moyenne étant de 131 copies/million de PBMC et chez 2 sujets du bras placebo (- 41 copies/million de PBMC). La réduction moyenne documentée chez les répondeurs était de 55%.

En dépit de ces réductions et donc de la diminution de capacité du réservoir viral, il n'a pas été constaté de plus long délai de survenue du rebond viral après arrêt des traitements dans le bras ABX464 par rapport au bras placebo, ce qui laisse penser que la réduction bien réelle de l'ADN viral était toutefois insuffisante pour affecter la vitesse à laquelle la réplication virale réapparaissait.

Au total une piste intéressante, mais à ce stade et avec les moyens disponibles le niveau de baisse obtenu n'empêche pas la reprise de la réplication à l'arrêt des traitements. Il faut sans doute des diminutions beaucoup plus profondes et donc des composés beaucoup plus puissants a suggéré notre compatriote en réponse à des questions de la salle.

Dr Jean-Claude Lemaire

RÉFÉRENCE
L. Vandekerckhove L et coll. : ABX464 Decreases Total HIV DNA in PBMC´s when Administered during 28 Days to HIV-infected. 16th European AIDS Conference de l'EACS (Milan, Italie) : 25-27 octobre 2017.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Nov 2017 - 18:16
Potô du site


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Résistance antirétrovirale en cas d'échec thérapeutique

Les directives EACS favorisent les trithérapies en traitement initial et en particulier la combinaison de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI) couplé à un troisième agent qui peut être un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (NNRTI), un inhibiteur de protéase (PI) boosté ou un inhibiteur de l'intégrase (INI).

Cette suggestion est basée d'une part sur la puissance de ces combinaisons et le faible risque de sélection de mutations engendrant une résistance documenté en cas d'échec.
Chez des sujets qui étaient en échec de traitement pour de multiples raisons, mais assez souvent en raison d'une mauvaise adhérence thérapeutique, une équipe française a évalué la prévalence de résistances aux antiviraux chez des patients manifestant un premier échec thérapeutique défini par la constatation d'une charge virale > 50 copies/ml lors de deux mesures successives.
Le travail a concerné 465 patients enrôlés par une trentaine de centres français et italiens, 300 recevant une triple association antivirale en initiation ou en switch et 165 une double association antivirale en switch. Aucun de ces patients n'avait antérieurement présenté un échec aux composés des classes utilisées.
Les résultats indiquent que les résistances constatées à l'échec varient selon le type de traitement qui a été instauré.

Globalement il est constaté plus de résistances chez les sujets traités par association de deux antiviraux que chez ceux traités par trois antiviraux. Dans les bithérapies les taux de résistance à l'un au moins des deux agents sont de l'ordre de 20% ou plus. En allant plus dans le détail, on constate que chaque composé est associé à des profils de résistance différents selon le type de combinaisons utilisées.
Les trithérapies 2 NRTI + NNRTI s'accompagnent de beaucoup de mutations engendrant un taux de résistance dans cette dernière classe d'antiviraux (45%) et de 11% dans la classe des NRTI. En revanche les taux de résistance sont beaucoup plus modestes avec les trithérapies 2 NRTI + INI (respectivement 4% et 7%) et quasi nulles avec les trithérapies 2 NRTI + PI boosté (respectivement 3% et 1%).

Ce que l'on doit retenir de ce travail est que face un patient dont l'adhérence ne paraît pas forcément aller de soi, il est sans doute préférable d'envisager une combinaison triple basée sur des composés qui ne s'accompagnent pas de mutations risquant d'altérer le résultat thérapeutique.

Ce genre d'étude est pratiqué régulièrement avec les nouvelles combinaisons de façon à évaluer le potentiel mutationnel de chacun des composés et donc leur propension à engendrer une résistance au traitement.
Le fait de savoir également quel composé est à l'origine de quel type de mutation permet également de sélectionner les composés auquel le patient reste sensible lorsqu'un changement de traitement doit être envisagé.

Dr Jean-Claude Lemaire

RÉFÉRENCE
Calvez S et coll. : Antiretroviral Resistance Selected at Failure in HIV Infected Patients Treated by Triple and Dual Therapies. 16th European AIDS Conference de l'EACS (Milan, Italie) : 25-27 octobre 2017.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Nov 2017 - 18:17
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Les sujets infectés par le VIH meurent de moins en moins du SIDA, mais leur risque de décès reste toujours élevé

Des enquêtes menées en France en 2000, 2005 et 2010 ont documenté une modification des causes de décès chez les personnes infectées par la VIH. En substance, diminution des morts en relation avec le SIDA et augmentation des morts en relation avec des tumeurs malignes non liées au SIDA ou aux hépatites virales et avec des événements cardiovasculaires.

Le travail présenté à Milan s'inscrit dans cette lignée en apportant des données recueillies de façon rétrospective et couvrant l'ensemble des décès survenus entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2015 dans un réseau de 13 hôpitaux hospitalier du Nord et de l'Est de l'Ile de France, région où la prévalence de l'infection HIV est une des plus élevées de France.

Au total 14.403 patients (56% non natifs de France) ont été suivis par les hôpitaux de ce réseau pendant la période d'étude et 295 (2%) sont décédés et il s'agissait d'hommes dans 77% des cas. L'âge médian au moment du décès était de 52 ans (éventail interquartiles 47-60).

Le modèle de régression logistique multivariée fait ressortir comme facteurs de risque significatifs de décès :
- le sexe masculin (ratio ajusté des risques relatifs 1,45 [IC 95% 1,06 - 1,98]),
- l'avancée en âge (1,38 [1,04 - 1,84] pour les ≥ 50 ans versus les 40-49 ans),
- l'usage de drogues injectées par voie IV (2,42 [1,51 - 3,90] versus les non-utilisateurs hétéro ou homosexuels),
- le SIDA (3,74 [1,64 – 8,50),
- l'ancienneté du diagnostic d'infection par le VIH (4,04 [1,97 - 8,27] pour moins de 1 an versus 5-15 ans),
- un faible taux CD4 au début du traitement (1,62 [1,07 - 2,44] pour <350> 500),
- la durée du traitement (1,72 [1,22 - 2,42] pour 5-15 ans versus ≥ 15),
- une co-infection par le virus de l'hépatite B ou C (1,62 [1,13 - 2,34]),
- l'existence de comorbidités psychiatriques (1,85 [1,34 - 2,56]).

Alors que dans l'enquête 2010, le SIDA était encore la principale cause de décès (25% des cas), il pointe désormais en deuxième place (14%, n=40) derrière les décès par tumeurs malignes non liées au SIDA ou à l'hépatite virale (23%; n=67), un taux stable par rapport à 2010 (22%).

Viennent ensuite par ordre décroissant de fréquence les décès de cause cardiovasculaire (12%, n=34), liés à une infection non-SIDA (11%, n=33), à une atteinte hépatique (7%, n=21), à un suicide (4%, n=12). Les pourcentages de ces dernières cause de décès sont sans changement notable par rapport à l'enquête 2010 (respectivement 10%, 9%, 11% et 5%).

La cause du décès n'a pu être déterminée pour 75 patients (25% des cas).
Les investigateurs concluent que ces résultats sont probablement le reflet de la gestion de plus en plus performante de l'infection par le VIH dans une population vieillissante et soulignent que l'accent doit être mis sur la prévention et le dépistage précoce des tumeurs sans toutefois négliger la prévention cardiovasculaire.

Dr Jean-Claude Lemaire

RÉFÉRENCE
Sellier P et coll. : Death among HIV-infected Patients in a Large French Hospital Network from 2011 to 2015. 16th European AIDS Conference de l'EACS (Milan, Italie) : 25-27 octobre 2017.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 20 Nov 2017 - 18:20
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Directives de l'European AIDS Clinical Society, cuvée 2017

Une mouture révisée des directives de l'European AIDS Clinical Society (EACS) est traditionnellement proposée lors la réunion bisannuelle de la Société. Aperçu des faits saillants, ajouts et remaniements majeurs mis en exergue lors de la session dédiée du congrès.

Traitements antirétroviraux

Dans les schémas thérapeutiques de première ligne, la recommandation reste de bâtir un traitement à partir
- du tenofovir (TDF) et de l'emtricitabine (FTC)
ou
- de l'abacavir (ABC) et de la lamivudine (3TC).
Le tenofovir alafenamide (TAF) sera préféré au TDF en cas de
• risque élevé d'insuffisance rénale chronique ou d'atteinte avérée,
• prise concomitante de médicaments néphrotoxiques ou de toxicité antérieure liée au TDF,
• facteurs de risque ou diagnostic établi d'ostéoporose/ostéopénie progressive, • antécédents de fractures de fragilité.
Les troisièmes agents préférés pour le traitement de première ligne sont:
• les inhibiteurs de l'intégrase (raltegravir RAL, elvitegravir EVG, dolutegravir DTG),
• la rilpivirine (RPV),
• le darunavir (DRV) boosté.
L'atazanavir ± ritonavir (ATV±RTV) n'est plus une préférence, il a été rétrogradé au stade d'alternative en raison de la fréquence de sa toxicité rénale.
La combinaison RPV/DTG a été ajoutée comme option de switch, mais les directives insistent sur le fait que le DTG en monothérapie ne devrait pas être utilisé comme une option de switch en raison du risque élevé de rebond viral et de développement de résistance à des médicaments d'autres classes.

Hépatite C

Toutes les personnes infectées par le VIH et co-infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) doivent recevoir un traitement antiviral à action directe et ce traitement devrait être le même que celui donné aux personnes infectées uniquement par le VHC. Il n'y a pas à envisager de traitement plus long et la seule considération qui devrait guider le choix du régime thérapeutique en cas d'infection par le VIH est le risque d'interactions médicamenteuses.
Si l'hépatite C n'est pas maitrisée après un premier traitement antiviral à action directe pour l'hépatite C, il est recommandé de constituer un régime thérapeutique en fonction des données d'un test de résistance.
Le traitement à base d'interféron n'est plus recommandé pour le traitement de l'infection primaire par le VHC. Un nouvel algorithme aide les médecins à déterminer le moment de traiter une infection aiguë par le VHC. Le traitement est à initier si l'ARN du VHC n'a pas diminué d'au moins 2 log quatre semaines après le diagnostic ou si le patient a encore de l'ARN du VHC détectable 12 semaines après le diagnostic en dépit une réduction de 2 log à la semaine 4.

Stéatose hépatique non alcoolique
Près de la moitié des personnes infectés par le VIH qui étaient référées pour tests hépatiques anormaux présentaient une stéatose hépatique non alcoolique, ce qui les mettaient à risque de fibrose et de cirrhose. Les directives 2017 suggèrent donc de pratiquer un examen échographique du foie en cas de tests hépatiques anormaux et en cas de tests hépatiques normaux mais existence d'un syndrome métabolique.

A noter aussi

Les directives 2017
• stipulent que la transplantation d'organes chez les personnes vivant avec le VIH devrait être envisagée selon les mêmes critères fonctionnels que ceux des personnes séronégatives.
• plaident en faveur d'un dépistage systématique de la BPCO chez les fumeurs et les plus de 40 ans.
• recommandent la vaccination contre le papillomavirus humain chez tous les sujets infectés par le VIH de moins de 26 ans et chez tous les hommes qui ont des rapports sexuels avec les hommes jusqu'à l'âge de 40 ans.

Pour plus de détails et pour les autres modifications, se référer au texte complet téléchargeable gratuitement à partir du site web de l'EASC. A noter que ces directives comprennent également des liens vers des tutoriels vidéo pratiques.

Dr Jean-Claude Lemaire

RÉFÉRENCE
D'après les communications de la session dédiée lors de la 16e European AIDS Conference de l'EACS (Milan, Italie) : 25-27 octobre 2017.

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