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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Fév 2017 - 11:16
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Physiopathologie et origine du VIH 2
Dr Charlotte Charpentier (Paris)



https://youtu.be/iyFYUUkpp8M

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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Fév 2017 - 11:22
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Un spin-off d’Ipergay: après la PrEP pour le VIH, la PEP pour d’autres IST?
Olivier Épaulard

Le professeur J.-M. Molina a présenté les premiers résultats de prophylaxie pré-expostion à la doxycycline, contre la syphilis, le gonocoque et les Chlamydia.

Les infections sexuellement transmissibles ( IST ), en particulier la syphilis et les infections à gonocoque et Chlamydia, sont en augmentation chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (MSM) ; l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition ( PrEP ) est venu accentuer cette situation (41% et 57% des participants à deux récents essais de PrEP, PROUD et IPERGAY, ont ainsi présenté une IST). Les conditions étaient donc réunies pour proposer un autre essai de prophylaxie, cette fois-ci contre la syphilis, le gonocoque et Chlamydia, dont les résultats ont été présentés le 15 février par J.-M. Molina.

Il a ainsi été proposé à 116 participants de l’essai Ipergay (ils avaient en moyenne 10 partenaires sur les 2 mois précédant l’inclusion) de prendre après chaque rapport à risque (entre 24 et 72 après) une dose unique de 200mg de l’antibiotique doxycycline. Les investigateurs ont ensuite comparé la fréquence des IST à celle de 116 autres participants d‘Ipergay ne disposant pas de ce traitement post-exposition.

Sur le plan de l’efficacité, l’antibiotique permet de diviser par plus de 3 l’incidence des infections à Chlamydia (28,6 contre 8,7 cas/100 sujets-années) et par presque 4 l’incidence des syphilis (12,9 contre 3,7 cas/100 sujets-années) ; l’infection des infections à gonocoque n’est pas modifiée (34,5 contre 28,7 cas/100 sujets-années).

Sur le plan de la tolérance, la prise de doxycycline était associée à des nausées et de douleurs abdominales chez 24% des sujets (présentes chez 14% des sujets sans antibiotiques).

La conclusion de la présentation relevait l’efficacité indubitable mais incomplète de cette prophylaxie… et ne recommandait donc pas son utilisation en routine, d’autres travaux devant encore préciser son intérêt.

Maladie des petits vaisseaux cérébraux chez les patients infectés par le VIH et bien contrôlés virologiquement sous antirétroviraux
Laurence Morand-Joubert, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

La maladie des petits vaisseaux cérébraux est une affection fréquente et une cause importante d’accidents vasculaires cérébraux, de troubles cognitifs. Dans la population générale, cette maladie est corrélée avec l’âge et les risques cardiovasculaires.

L’étude transversale ANRS EP51 MICROBREAK conduite dans 4 services parisiens a pour objectif de déterminer la prévalence de cette maladie chez les patients infectés de plus de 50 ans, bien contrôlés virologiquement sous antirétroviraux depuis au moins 12 mois, en comparaison avec un groupe de patients non infectés. L’atteinte était diagnostiquée sur l’IRM cérébrale en aveugle par 2 neuroradiologistes expérimentés.

L’analyse a porté sur 456 patients VIH + et 154 patients VIH- avec un âge un peu plus jeune (56 vs cinquante huit), plus d’hommes (84% vs 77%) et une plus grande consommation régulière d’alcool (7% vs 4%) pour les patients VIH+. En termes de facteurs de risque vasculaire, de façon significative, il y avait plus d’hypertension (33% vs 21%), d’hypercholestérolémie (41% vs 19%), et d’hypertriglycéridémie (22% vs 6%), chez les patients VIH+. Les patients VIH+ de cette étude étaient infectés depuis 1993 en médiane avec une durée médiane de 17 ans sous traitement antirétroviral et un nadir médian de CD4 à 196/mm3.

La maladie était détectée chez 52% des patients VIH+ et chez 36% des patients VIH- avec un odds ratio à 2,3 après ajustement. L’atteinte sévère était présente chez 19% des patients VIH+ et chez 14% des patients VIH- avec un odds ratio à 1,6. De façon attendue, l’âge et l’hypertension étaient associés au risque de développer cette atteinte mais un nadir de CD4 <200/mm3 était également associée à un plus grand risque. L’association entre l’infection à VIH et cette atteinte cérébrale diminuait avec l’âge certainement à cause du risque de mortalité lié au vieillissement.

Ainsi, cette étude démontre que le VIH est un facteur de risque indépendant de survenue de la maladie des petits vaisseaux cérébraux.

La cascade de soin chez les patients récemment infectés dans le contexte du TASP en Afrique du Sud
Laurence Morand-Joubert, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

Pour rappel, l’essai ANRS 12249 est un essai randomisé en cluster comparant l’impact sur l’incidence du VIH de l’initiation systématique versus l’initiation selon les critères de l’OMS du traitement ARV dans une communauté rurale du KwaZulu Natal (Afrique du sud). Les premiers résultats ont montré un faible taux d’accès au soin après le diagnostic et donc de mise au traitement avec une absence de différence sur l’incidence du VIH entre les 2 stratégies.

Dans l’objectif d’optimiser la stratégie de mise sous traitement immédiat, il s’agit de réduire le délai de l’initiation et de la suppression virologique, notamment chez les nouvelles personnes infectées. Pour comprendre ce résultat, les auteurs décrivent la cascade de soin dans les nouvelles infections. Tous les 6 mois, entre mars 2012 et Juin 2016, il était proposé à la population de réaliser un dépistage à domicile et de réaliser des prélèvements sur buvards. Les cas de séroconversion ont été déterminés à partir de plusieurs sources (buvards, tests rapides, déclaration du patient, visite clinique).

565 patients ont présenté une séroconversion (244 dans le bras intervention immédiate et 321 dans le bras contrôle). A un an, on constatait que 22% des patients étaient partis de la région d’étude, 57% étaient dépistés sans être entré dans le système de soin, 27% seulement y étaient entrés et 12% seulement ont été mis sous traitement ARV avec 83% d’efficacité virologique. La cascade de soin était la même dans les 2 groupes d’intervention.

Ainsi, on remarque que seulement 17% des patients sont mis sous traitement ARV dans l’année qui suit la séroconversion ; ce qui est loin des 81% attendus pour espérer une élimination de la transmission (Granich et al Lancet 2009). L’efficacité du TASP sur l’incidence du VIH nécessite la mise en place de stratégies innovantes pour améliorer l’accès au soin, notamment chez les personnes récemment infectées.

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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Fév 2017 - 11:30
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Caractérisation des séroconversions dans l’étude Prep HPTN 067/ADAPT
Laurence Morand-Joubert, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

Pour rappel, l’étude HPTN067/ADAPT est un essai randomisé de phase 2 évaluant la Prep de TDF/FTC en continue ou à la demande chez des femmes en Afrique du Sud et chez des HSH en Thailande et aux Etats-Unis (n=622).

Le design de l’essai comprenait une première phase de préparation pendant 6 semaines avec 5 doses par semaine suivie de la phase de randomisation. L’analyse sur le diagnostic de ces infections porte sur 12 séroconversions comprenant 6 personnes non randomisées en raison de 5 infections dépistées avant la randomisation, une grossesse suivie d’une infection, 4 personnes sans la dernière dose de Prep et 6 personnes randomisées selon le schéma de l’étude.

A l’inclusion et à chaque visite, il était réalisé deux tests rapides et des dosages pharmacologiques. Dans 10 cas sur 12, les tests rapides étaient non réactifs à la première visite. Dans 4 cas sur 12, un ou les deux tests rapides n’étaient toujours pas réactifs lors de la séroconversion . L’ARN viral était en revanche détecté chez les 12 cas à la première visite avec une charge virale à moins de 400 cp/ml pour 4 cas sur 12.

Dans cette présentation, il est rapporté le cas d’un patient avec les tests rapides non réactifs à toutes les visites. L’analyse rétrospective montre que le patient était en primoinfection au moment de la randomisation mais en l’absence de détection de l’infection par les tests rapides utilisés, le patient a utilisé la Prep pendant 3-4 mois. Les charges virales étaient faibles, à moins de 400 cp/ml et les tests sérologiques de 4ème génération présentaient une positivité juste au-dessus du seuil, en rapport avec l’inhibition partielle de la réplication virale par le traitement.

En termes de résistance, on note 3 cas avec des mutations sélectionnées (K65R, M184I, K65R/M184I) dont 2 cas non randomisés, diagnostiqués en primoinfection à l’inclusion.

Ces 12 infections sont rapportées dans un contexte de Prep intermittente avec des doses insuffisantes ou de faible adhérence dans un schéma de Prep continue.

L’analyse virologique rétrospective de ces infections illustre le diagnostic tardif et difficile de ces infections dans un contexte de Prep avec la nécessité de recourir à des tests sensibles de détection de l’ARN viral pour éviter la sélection de mutations de résistance.

Contrôle de la réplication virale sans ARV avec la combinaison vaccination/romidepsine
Laurence Morand-Joubert, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

Dans la stratégie de «shock and kill», la romidepsine, puissant inhibiteur des histones deacetylase (HDACi), permet de stimuler la transcription virale dans les cellules latentes infectées en vue de l’élimination virale.

D’autre part, un récent essai de vaccination thérapeutique en prime boost (NCT01712425) chez des patients traités précocement a permis d’améliorer la réponse CTL redirigée vers des régions très conservées du virus. La combinaison de ces 2 approches pourrait permettre de parvenir à la cure fonctionnelle. Le schéma consistait sous traitement ARV efficace, en deux injections du vaccin MVA.HIVconsv, encadrant trois injections de romidepsine une fois par semaine. Le traitement ARV était ensuite interrompu à la 17e semaine.

Quinze patients ont été inclus. La virémie était détectable chez 14 sur 15 au moins une fois pendant le traitement sous romidepsine, objectivant la réactivation virale. Le réservoir viral mesuré par l’ADN viral dans les PBMC était détectable chez tous les patients et restait stable sous romidepsine.

Après l’interruption des ARV chez 13 patients, 8 patients ont présenté un rebond virologique avec reprise du traitement et 5 patients ont bénéficié d’un contrôle partiel de leur réplication virale en l’absence de traitement. Si la durabilité sans traitement est meilleure par rapport aux études précédentes de même stratégie (Tibet, RV411), le résultat reste néanmoins assez limité à 38% des patients.

Des données à plus long terme sont nécessaires pour s’assurer de la pérennité de la réponse CTL et du contrôle virologique.

New York, laboratoire de la fin de l’épidémie?
Olivier Épaulard

"If you can make it there / you’ll make it everywhere" — Le flamboyant Dr Demetre Daskalakis est venu présenter comment une action collective peut renforcer le contrôle de l’épidémie du VIH à New-York… et pourquoi une telle réalisation est possible ailleurs.

Il a rappelé l’historique local depuis 1981 : comme dans beaucoup de ville d’Europe et d’Amérique du Nord, un pic dans les nouveaux cas de SIDA et dans les décès par SIDA en 1995, puis leur réduction de plus de 90% ; une lente diminution des nouveaux diagnostics d’infection par le VIH ; en conséquence, une augmentation du nombre de personnes vivants avec le VIH (PVVIH), qui atteint 120 000 en 2015. En parallèle, le nombre de transmission de la mère à l’enfant atteint un pic en 1991 puis a diminué jusqu’au chiffre de … zéro en 2015 !

Sur cette lancée, le projet EtE, End the Epidemic, a été lancé à NY en 2014. Son but ? Passer sous la barre des 750 nouveaux cas par an en 2020 (contre 5000 en 2000, 4000 en 2010, et 2500 en 2015). Il s’organise autour de 3 piliers:

tester l’ensemble de la population ;
amener les PVVIH au soin, faire qu’elles et ils restent dans le système de soin, et que leur charge virale soit indétectable (la « cascade ») ;
et positionner la PrEP comme une offre de santé publique.
Pêle-mêle, le Dr Daskalakis a évoqué les conditions du succès : transformer les cliniques d’IST en centre de santé sexuelle, où sont abordés le dépistage des IST , leur traitement, le counselling, la PrEP, la vaccination, et la contraception; augmenter leurs heures d’ouverture ; faire aussi de ces cliniques des centres de prise en charge des PVVIH, pour favoriser la continuité des soins en cas de dépistage positif ; communiquer largement sur ces ressources (en particulier à l’occasion, cette année de … la St Valentin) ; mettre à la disposition des publics des « Play sure kit » pour emmener partout préservatif, lubrifiant, et selon les cas sa trithérapie ou sa PrEP ; et plus généralement, offrir un service de santé sexuelle à tou-te-s, PVVIH et séronégatifs, l’adhésion au traitement curatif des premier-e-s étant aussi important que l’adhésion à la PrEP des second-e-s.

Alors que des propositions pour Paris sans SIDA (atteinte de la cascade 90-90-90 en 2020 ; fin de la transmission en 2020) ont été formulées l’an dernier, de telles réussites rappellent qu’une réponse coordonnée et inclusive, impliquant tant les pouvoirs publics que les communautés, est la clef du contrôle de l’épidémie.

Paris sans SIDA :

https://api-site.paris.fr/images/78517

L’anneau vaginal de dapivirine, n’empêche pas l’efficacité ultérieure des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Rodolphe Garraffo

En effet, sur le plan pharmacologique elle permet une imprégnation continue d’une des principales ‘’portes d’entrée’’ du virus dans l’organisme tout en réduisant considérablement les risques d’intolérance systémique. Parmi les femmes incluses dans l’étude ASPIRE qui ont été contaminées par le VIH au cours de celle-ci, le maintien de la sensibilité des virus aux INNTIs s’est posée, d’une part parce que cette classe d’ARVs est largement utilisée dans le monde et singulièrement en Afrique et, d’autre part, à cause de l’expérience parfois rapportée de résistance aux INNRTIs chez des femmes ayant reçu de la NVP lors d’accouchement en prévention d’une TME.

Un suivi a pu être pratiqué chez 168 femmes ayant été contaminées durant l’essai et parmi celles-ci 158 ont bénéficié d’au moins une mesure de charge virale et ont été incluses dans un suivi longitudinal de cohorte. De manière étonnante (ou rassurante ?) Aucune différence sur le délai moyen pour atteindre l’indétectabilité virale (90 jours) n'a été observé entre le groupe DPV et le groupe placébo (sans DPV). Sur 14 échecs (8 rebonds et 6 jamais indétectables), pas de différence, là encore, avec le placébo (17 vs 23%). Des mutations de résistances aux INNTIs sont apparues chez 18/158 femmes sans qu’un des deux groupes soit plus touché que l’autre.

Les auteurs en concluent qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes de femmes suivies dans cette étude sur la réponse virologique et la fréquence des échecs, qu’il n’y pas de preuve évidente que l’existence de mutations aux INNTIs au moment de la séroconversion et que, par conséquent, l’utilisation de DPV par voie vaginale reste d’actualité, même si un suivi plus stricte devrait être recommandé dans ces circonstances.

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Gilead : résultats d’une étude préclinique évaluant des inhibiteurs de la capside du VIH

Gilead Sciences vient de présenter les résultats d’une étude préclinique (*) évaluant des inhibiteurs de la capside du VIH (CAIs) pour une utilisation potentielle en tant que traitement antirétroviral (ARV) à longue durée d’action. L’étude a identifié de nouveaux inhibiteurs de la capside du VIH-1, dotés d’une activité antivirale très puissante et d’un profil de résistance aux ARV actuels favorable in vitro.
Ces données ont été révélées lors d’une présentation orale (Session O-4) à l’occasion de la CROI 2017 (Conférence sur les Rétrovirus et les Infections Opportunistes) qui se tient actuellement à Seattle.
« L’inhibition de la capside constitue une voie thérapeutique qui n’avait encore jamais été explorée en vue d’un traitement antiviral. Nous sommes heureux de partager ces résultats précliniques qui montrent le rôle potentiel de cette classe de médicaments, sous la forme de composés injectables à longue durée d’action, pour le traitement des personnes infectées par le VIH, voire dans le futur pour la prévention de l’infection,” déclare Norbert Bischofberger, PhD, Vice-président exécutif, Recherche et Développement, et Directeur scientifique chez Gilead Sciences. « Cette étude témoigne de l’engagement continu de Gilead dans le domaine de l’innovation concernant le VIH, ainsi que dans l’amélioration des traitements pour les personnes vivant avec la maladie. »
L’étude préclinique a montré que GS-CA1, un des membres de cette nouvelle classe d’inhibiteurs de la capside, est un inhibiteur très puissant de la réplication du VIH-1 dans des lignées de lymphocytes T (EC50 = 0,24 nM), et qu’il possède une efficacité similaire sur de nombreux isolats cliniques du VIH-1 issus de tous les principaux sous-types de cellules mononucléées du sang périphérique (CMSP) humain.
L’étude a aussi montré que les inhibiteurs de la capside identifiés ici se fixent sur un site largement conservé à l’interface de deux monomères adjacents au sein d’un hexamère de la capside, et qu’ils accélèrent l’assemblage de la capside in vitro.

Les CAIs étudiés ici conservaient toute leur activité in vitro contre des souches mutées du VIH-1 résistantes aux ARV autorisés et visant les variants des protéines capsidiques L56I, M66I, Q67H ou N74D, ainsi qu’un phénotype de réplication atténué in vitro. Des études précliniques mécanistiques ont mis en évidence un mode d’action double, ciblant à la fois le stade de maturation tardif du virion et les fonctions de la capside après pénétration dans la cellule hôte. GS-CA1 a montré une stabilité métabolique in vitro élevée, ainsi qu’un profil pharmacocinétique préclinique caractérisé par une libération prolongée, les concentrations plasmatiques ciblées étant maintenues plus de 10 semaines suite à une seule administration par voie sous-cutanée.
Gilead prévoit de réaliser des études toxicologiques sur un composé candidat sélectionné pour pouvoir déposer un dossier pour un nouveau médicament expérimental (NME), et démarrer des essais cliniques de phase I en 2018.
* Winston C et al, Discovery of novel potent HIV Capsid inhibitors with long-acting potential. [Session poster CROI O-4

https://www.mypharma-editions.com/gilea ... ide-du-vih

Un anticorps neutralisant, le VRC01, contre le VIH-1 est entré en phase de développement clinique : premières données pharmacocinétiques (Pk)
D'après Huang Y et al., poster 415




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Sujet du message:   MessagePosté le: 17 Fév 2017 - 12:40
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FIN DE L’ÉPIDÉMIE POUR TOUS ?

Derrière les innovations thérapeutiques ou les recherches fondamentales, les sessions plénières ou les simples posters d’études, l’objectif final des recherches présentées à la Croi 2017 reste bien plus convergent et concret : mettre fin aux épidémies, même en l’absence de vaccin. Pour le VIH, tout le monde se range derrière les fameux 90-90-90 de l’Onusida. Pour y parvenir, les outils sont déjà disponibles, mais ils doivent être combinés et accessibles pour réussir le pari d’une fin de l’épidémie du VIH d’ici 2030. Les stratégies se font de plus en plus nombreuses, et montrent déjà des résultats aux Etats-Unis. Mais les interventions et l’action globale doivent encore être renforcées face à des défis émergents. Dernière journée de conférence, en forme de trait d’union vers un avenir sans sida.

Agir pour les plus exposés

épondre à l’épidémie parmi la jeunesse du monde. C’était l’objet de la session plénière du mercredi matin (15 février). Depuis plusieurs années, des progrès sur la transmission mère-enfant ont été accomplis : Cuba et la Thaïlande l’ont, par exemple, éliminée. Cependant, des courbes d’anticipation montrent une potentielle augmentation des personnes séropositives parmi les jeunes de 15 à 24 ans, en particulier en Afrique et en Asie. En cause, l’explosion démographique dans ces régions, où la proportion de personne de moins de 25 ans augmente sans que l’incidence du VIH recule. Les jeunes femmes se contaminent souvent avec des d’hommes plus âgés et ensuite contaminent d’autres hommes de leur âge. Les jeunes infectés par le VIH connaissent moins souvent leur infection comparés au reste de la population séropositive. L’urbanisation, la migration, le faible niveau d’éducation, la situation socio-économique, les violences sexuelles ou physiques subies avant 18 ans sont associées aux pratiques à risque et à une contamination. Cependant, la transition démographique représente une force de travail qui pourrait être un levier pour améliorer la situation. L’arrivée des nouvelles technologies préventives pourrait aussi changer positivement les choses. Les interventions doivent cibler les jeunes, mais aussi s’inscrire dans leurs besoins et tenir compte de la diversité des différentes sous-populations, notamment celles qui appartiennent à des groupes vulnérables (LGBT, travailleuses et travailleurs du sexe, etc.). On peut cibler les très jeunes hommes de 10 à 14 ans pour une proposition de circoncision, mais il faut trouver la meilleure façon de les atteindre et de les faire venir dans les centres de santé.

Les études de PrEP par voie orale ou vaginale montrent une difficulté de maintien de l’observance. Il faut aussi trouver des moyens d’augmenter le désir de PrEP. Pour cela, il est nécessaire d’augmenter le marketing social, monter des programmes "friendly", s’adaptant aux discours des jeunes. Il semble crucial de communiquer également auprès des parents et des familles. Il est aussi important de faire reculer les discriminations et modifier les normes sociales dans ces pays, notamment par la promotion des droits humains. Le leadership des jeunes dans la lutte contre le VIH est la pierre angulaire des progrès à venir, tout comme la volonté politique de leur laisser une place à la table des discussions sur les stratégies à mettre en place. Un programme de la fondation Gates cible dix pays de haute prévalence pour obtenir une baisse de 40 % des cas de VIH chez les jeunes. Le défi est immense.

Accès à la charge virale en Afrique

La couverture en tests de charge virale diffère fortement selon les pays africains. Très bonne en Afrique du Sud et Namibie (90 % des personnes y ont accès), elle est beaucoup moins bonne en Côte d’Ivoire (10 %). Les pays qui ont mis en place la charge virale doivent faire face à une affluence de tests à réaliser. Au Kenya, la demande serait au moins de 2,5 millions de tests par an. Les machines ont de plus en plus la possibilité d’analyser des échantillons sur buvards, et ces derniers peuvent être gardés trois mois à température ambiante. La même machine peut diagnostiquer d’autres infections. La formation des équipes est importante. Il faut plusieurs niveaux de décentralisation pour pouvoir augmenter le nombre de tests réalisés sur l’ensemble des territoires. Par exemple, en Ouganda, il y a un laboratoire central, plusieurs plateformes décentralisées et aussi des "point of care" (des points de santé pour des diagnostics immédiats), où l’on récupère les buvards qu’on envoie aux plateformes. Au Malawi, une étude pilote a montré la possibilité de ravitailler les sites isolés en réactifs à l’aide de drones. Il est important de développer une plate-forme de rendu de résultats consultable à distance, afin de réduire le délai de rendu de résultats.

Les rappels SMS pour améliorer l’observance aux traitements

L’observance est indispensable pour le succès virologique, soit le troisième 90 des objectifs Onusida. Il existe beaucoup de technologies qui permettent de ne pas oublier son traitement. Les SMS sont utiles et très utilisés partout dans le monde. Au Kenya : 90 % des gens ont un portable. Un essai randomisé a montré en 2010 l’intérêt des SMS interactifs sur l’observance et le succès virologique. Un autre essai a confirmé l’intérêt des rappels hebdomadaires par SMS, mais il semble que c’est surtout le suivi et l’accompagnement par l’équipe médicale qui sont à l’origine d’une meilleure observance. Ces interventions par SMS sont coût-efficaces et produisent des économies en limitant les échecs virologiques. Le problème demeure de passer ces systèmes à une plus grande échelle. Il faudrait mettre en place une plate-forme pour pouvoir répondre aux patients.

Populations clés : comment les atteindre ?

On connaît la liste des populations vulnérables, mais elles varient selon les contextes épidémiologiques. Par exemple, les adolescents en Afrique du Sud, mais les travailleuses du sexe ailleurs en Afrique et en Asie. De façon générale, on retrouve les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les personnes usagères de drogues et les travailleuses du sexe qui sont vulnérables dans de très nombreux contextes. Les objectifs 90-90-90 sont complexes pour les populations clés, en particulier le premier (dépistage) et le troisième (indétectabilité), du fait de la stigmatisation. Globalement, la couverture en antirétroviraux est moindre dans le monde pour les travailleuses du sexe et les personnes trans. C’est vrai aussi pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes dans de nombreux pays. Le succès virologique est moins fréquent chez les jeunes séropositifs. Il est donc nécessaire de mieux atteindre ces populations, pour mieux les soigner. Pour cela, il faut impliquer les personnes issues de ces populations, travailler avec elles et décentraliser les offres de soin et de prévention. Il faut simplifier les services médicaux et faire de la prise en charge de manière globale. Des données ont montré qu’un programme impliquant les pairs était plus efficace pour permettre aux travailleuses du sexe et aux personnes trans séropositives d’être sous traitement antirétroviral.

On peut aussi proposer du soin par la voie communautaire. Des protocoles visant à proposer le traitement immédiatement après le diagnostic (recommandations actuelles) commencent à être mises en place. Il est nécessaire d’intégrer l’ensemble des services par exemple, soigner le VIH, la tuberculose ou donner accès aux traitements de substitution au même endroit pour les usagers de drogues d’Asie centrale qui sont séropositifs. Une étude dans cette région a montré que l’orientation vers le soin est meilleure quand les services sont mutualisés. Chez les travailleuses du sexe, on réduit l’échec virologique dans une offre communautaire où le soin se fait en même temps que la mobilisation communautaire. L’évaluation de toutes ces actions menées reste indispensable pour permettre du soutien, notamment financier, aux innovations qui fonctionnent bien.

Des résultats prometteurs au Nord

Blueprint : le programme innovant de New York City
En session plénière, c'est le docteur Demetre Daskalakis du Département Santé de l'Etat de New York qui a présenté l'ambitieuse stratégie de la ville de New York, pour une réponse à l’épidémie avec l'ensemble des outils de prévention disponibles. Validée par le gouverneur Cuomo en décembre 2014, elle a été financée à hauteur de 20 millions de dollars. Plus concrètement, c'est la proposition systématique et répétée de dépistage, l'accès et le maintien dans le soin et une proposition renforcée de PrEP, par l'intermédiaire d'une force de frappe d'organisations et de centres de santé. Elle a été conçue avec comme objectif la fin des contaminations dans big apple en 2020. Dans la ville et l'Etat, il y avait urgence à agir. Le risque de se contaminer au cours de la vie est trois fois plus élevé ici qu'ailleurs aux Etats-Unis. En 2015, il y a eu 2 493 nouveaux diagnostics. Et même si depuis 2010, le nombre d'infections chez les usagers de drogues a beaucoup baissé, les cas chez les personnes trans et les gays restent stables. D'où le besoin d’une prévention diversifiée accessible et d'une proposition de PrEP en cas de dépistage positif à une autre IST. Malgré la mise en place des cliniques de santé sexuelle, des points d'urgence pour le TPE et une orientation rapide et mise en traitement immédiate en cas de séropositivité au VIH, le docteur Daskalakis note que la lutte contre la pauvreté et la précarité seront déterminantes pour arriver à l’objectif en 2020 et pour tous les groupes. "Sans oublier que, pendant quatre ans, il n’y aura que nous pour y arriver", conclut le clinicien, en référence à l’absence d’impulsion politique fédérale sur la santé, voire pire, avec Donald Trump.

Baisse de 18 % des infections au VIH annuelle aux Etats-Unis
C'est une représentante du Centre de contrôle des maladies (CDC) qui est venue annoncer cette bonne nouvelle. Depuis 2008, le nombre d'infections annuelles a baissé de 18 %, de 45 700 à 37 600. Cela inclut une baisse significative chez les hétérosexuels (36 %) et de 56 % chez les personnes qui s'injectent des drogues en intraveineuse. On observe un plateau chez les hommes gays et bisexuels, qui sont le seul groupe dont les infections annuelles n'ont pas baissé. Ces derniers représentent 2 % de la population générale, mais près de 60 % des nouvelles contaminations. Les chercheurs ont rapporté que parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, environ 20 % des Noirs, 21 % des Latinos et 13 % des Blancs restaient non diagnostiqués. Les jeunes gays étaient plus nombreux à ne pas connaître leur statut sérologique, atteignant 50 % dans le groupe d'âge 13-24 ans. Mais cette proportion de personnes non diagnostiquées continue de baisser avec le temps. Les chercheurs ont estimé que 15 % de toutes les personnes vivant avec le VIH aux Etats-Unis avaient une infection non diagnostiquée.

Seronet

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Un vaccin espagnol déclenche un contrôle viral lorsque le
traitement antirétroviral est arrêté chez presque 40% des
personnes vaccinées




Un vaccin candidat, dit “HIV Conserv” a pour la première fois produit un contrôle prolongé de la charge virale significatif chez une grande minorité de récipients une fois qu’ils arrêtaient le traitement antirétroviral. Pour l’instant, un participant est resté sans traitement antirétroviral pendant sept mois sans avoir besoin de le recommencer, ont été avisés hier les délégués du congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2017) à Seattle.



Un cas unique d’échec de la PrEP sans pharmacorésistance

Un homme qui participait à un projet de démonstration sur la PrEP à Amsterdam a acquis le VIH malgré une bonne adhésion à la PrEP et un taux médicamenteux élevé, ont été avisés hier les délégués au congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2017) à Seattle. Contrairement aux quelques cas précédents d’échec de la PrEP, ce cas ne peut pas être expliqué par l’initiation de la PrEP au moment d’une infection aigue, ou par une exposition à un VIH résistant aux médicaments.

Parmi les milliers d’utilisateurs de PrEP qui ont réussi à prévenir le VIH, il y a eu quelques cas rares de personnes qui ont acquis le VIH. Le cas le plus documenté a été rapporté à CROI l’année dernière.

Le nouveau cas porte sur un homme qui a eu un résultat négatif à ses tests de dépistage au premier mois, au troisième et au sixième mois après avoir commencé la PrEP. Les prélèvements de sang séchés (un bon guide sur l’adhésion du mois précédent) ont suggéré une très bonne adhésion.

Environ huit mois après avoir commencé la PrEP, le participant à l’essai est venu à la clinique en se plaignant d’avoir de la fièvre, des difficultés pour uriner et une inflammation urétrale. Ce jour là, son test de dépistage a été positif. Les tests de pharmacorésitance n’ont indiqué aucune mutation de résistance, même pas mineure.

Les cliniciens impliqués ont déclaré qu’il s’agissait du premier cas d’infection avec un virus sauvage de type VIH-1 chez une personne ayant un taux intracellulaire documenté de ténofovir disphosphate qui aurait été considéré comme protecteur. C’est le premier indice suggérant que dans de très rares cas, la PrEP pourrait ne pas marcher contre un virus de VIH non-résistant

Certains aspects de ce cas sont intrigants. L’homme avait un modèle de séroconversion atypique, peut-être en raison d’une réponse immunitaire aberrante sous PrEP. Lorsque son test sérologique s’est tout d’abord révélé positif, les tests n’ont pas pu détecter d’antigène p24, d’ARN cellulaire ou d’ADN intégré dans les cellules sanguines ou les tissus rectaux.

L’homme a eu beaucoup de rapports sexuels sans préservatif, ce qui pourrait signifier une exposition répétée au VIH et des lésions aux muqueuses. Il a eu des rapports sexuels sans préservatif, en moyenne, 16 jours par semaine avec 3,7 partenaires par jour pendant ces jours là.

Les chercheurs ont un certain nombre d’hypothèses sur les mécanismes potentiels de ce cas extrêmement rare d’infection malgré la PrEP, mais ils soulignent que toute explication pour l’instant est spéculative.

Le traitement de l’hépatite C en prévention réduit de moitié le nombre de nouvelles infections

Un an après l’introduction de la politique néerlandaise permettant l’accès libre aux antiviraux à action directe (AAD) pour le traitement de l’hépatite C, il y a déjà un déclin spectaculaire dans le nombre d’infections aigues au VHC chez les hommes séropositifs qui ont des rapports avec des hommes.

Les nouveaux AAD rendent le traitement de l’hépatite C plus rapide, plus facile et plus efficace. Le traitement rapide de toutes les personnes atteintes du virus de l’hépatite C, particulièrement les personnes les plus à risque de transmettre l’infection, pourrait réduire les transmissions. Mais dans de nombreux pays, l’accès aux nouveaux médicaments a été limité à cause de leurs couts élevés.

A partir de novembre 2015, tous les individus souffrant d’une co-infection au VIH et à l’hépatite C aux Pays-Bas pouvaient être prescrits les AAD, quel que soit le stade de la fibrose du foie. L’adoption de ce traitement a été rapide, particulièrement chez les personnes ne souffrant pas de troubles hépatiques graves, à qui on avait refusé le traitement auparavant.

L’étude s’est portée sur 2422 participants de la cohorte néerlandaise ATHENA de personnes séropositives souffrant d’une co-infection à l’hépatite C.

En janvier 2017, 82% d’entre elles avaient commencé le traitement et 70% était soit déjà guéries, soit toujours sous traitement. Parmi les personnes traitées avec les AAD, la réponse virologique soutenue était très élevée à 98%.

Environ trois-quarts des hommes gays (76%) avaient été guéris ou étaient toujours sous traitement, par rapport à 45% dans les autres groupes, qui comprenaient des femmes et des personnes qui avaient pris des drogues injectables dans le passé. Les hommes gays avaient été visés pour le traitement, dans le but d’interrompre les réseaux de transmission, et les hommes étaient pressés d’être guéris le plus vite possible pour cette même raison.

Dans une autre cohorte d’hommes séropositifs qui avaient des rapports sexuels avec des hommes, il y avait eu 93 hépatites C aigues identifiées en 2014, mais seulement 49 en 2016. Le taux d’incidence annuel était de 1,1% en 2014 et de 0,5% en 2016, une réduction très significative de 51%.

Cette chute de l’incidence de l’hépatite C s’est produite en même temps qu’une augmentation substantielle du nombre de syphilis et de l’utilisation de drogues dans un contexte sexuel, ce qui suggère que cette chute du nombre d’hépatite n’est pas attribuable à un changement des comportements sexuels.

La France est un des autres pays offrant l’accès libre aux AAD, bien que l’adoption du traitement soit plus faible. Un modèle mathématique présenté lors du congrès a examiné l’impact potentiel de plusieurs taux d’accès aux AAD en France.

En janvier 2016, près de 7200 personnes séropositives avaient aussi une co-infection à l’hépatite C active et accédaient aux soins. En assumant que la couverture du traitement de l’hépatite C se maintienne au niveau actuel de 30% par an, le modèle a prévu que la prévalence générale de l’hépatite C descendrait de 5,1% à 1,1% en 2026, ce qui correspond à environ 2000 personnes. Une augmentation de cette couverture à 70% ferait descendre ce nombre en dessous de 1000.

Ces réductions seraient observées dans la plupart des sous-groupes, y compris chez les HSH qui prennent moins de risques. Mais étant donné le taux plus élevé d’infections aiguës et de réinfection, une couverture de traitement plus étendue serait nécessaire pour les HSH les plus à risques. Des interventions relatives aux comportements, des dépistages réguliers, y compris le dépistage des personnes déjà traitées avant, et des efforts pour atteindre les individus non dépistés pour les persuader de se faire soigner, seraient également nécessaires pour éradiquer l’hépatite C dans cette population.

Les chercheurs américaines ont attiré l’attention des délégués sur le contraste entre ces exemples européens de diminution de l’incidence, et les pays où l’accès est toujours très restreint et l’incidence augmente.

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La tabagie, les cancers et les crises cardiaques

Arrêter de fumer a de très gros avantages pour les personnes vivant avec le VIH, a été avisé le congrès.

Juste un an après avoir arrêté de fumer, l’incidence d’une variété de cancers a chuté de façon significative, malgré la persistance des risques de cancers du poumon. En outre, la tabagie contribue probablement beaucoup plus aux risques de maladies cardiovasculaires chez les personnes séropositives que la charge virale, le choix de médicaments antirétroviraux ou tout autre facteur lié au VIH.

Le tabagisme est plus fréquent chez les personnes séropositives que dans la population générale. Près de 17% de la population générale fume aux Etats-Unis, par rapport à 40% des personnes séropositives. Les chiffres au Royaume-Uni sont de 19% et 29% respectivement, avec les individus séropositifs susceptibles d’être de gros fumeurs.

Une analyse de la grande cohorte a inclut les données sur les changements relatifs au comportement tabagique avec un suivi des participants pendant une moyenne de neuf ans. Pendant cette période, 1980 cancers ont été diagnostiqués parmi 35 424 participants, y compris 242 cancers du poumon et 487 autres cancers reconnus comme étant liés au tabagisme (tels que les cancers du cou et de la tête, de l’œsophage, de l’estomac, du pancréas, du rein et des voies urinaires, des ovaires et le cancer du foie).

L’incidence des cancers liés au tabagisme, à l’exception des cancers du poumon, a considérablement chuté un an après avoir arrêté et par la suite, était comparable à l’incidence chez les personnes qui n’avaient jamais fumé.

D’autre part, l’incidence des cancers du poumon est restée au moins huit fois plus élevée chez les anciens fumeurs cinq ans après avoir arrêté par rapport aux personnes qui n’avaient jamais fumé. Ces résultats contrastent avec les études chez les personnes séronégatives, chez lesquelles la diminution des risques de cancer du poumon commence à devenir manifeste cinq ans après avoir arrêté.

Une deuxième étude a analysé la contribution de plusieurs facteurs de risques pour les crises cardiaques dans l’ensemble des cohortes d’Amérique du Nord de NA_ACCORD. Pendant une période moyenne de trois ans et demi, il y a eu 347 crises cardiaques dans cette population de 29 515 personnes.

Si tout le monde arrêtait de fumer, 38% des crises cardiaques seraient évitées.
Si tout le monde avait un taux de cholestérol normal, 43% des crises cardiaques seraient évitées.
Si tout le monde avait une tension artérielle normale, 41% des crises cardiaques seraient évitées.
En comparaison, changer les facteurs de risques associés au VIH, tels qu’un taux de cellules CD4 plus bas, une absence de suppression virale, un diagnostic de SIDA, ou une co-infection à l’hépatite C, aurait un effet beaucoup plus faible sur le nombre total de crises cardiaques.

Les études suggèrent l’importance d’accentuer l’abandon du tabac chez les personnes séropositives, ainsi que l’importance d’accentuer la gestion du cholestérol et de l’hypertension artérielle. Ceci nécessitera une plus grande participation des médecins de soins primaires et des services de soins de santé non-VIH.

De bons résultats avec une trithérapie contre la tuberculose ultra-résistance

Un traitement de trois médicaments à prendre oralement pendant 6 mois a été suffisant pour éliminer la tuberculose ultra-résistante chez 29 personnes, sur les 31 qui ont fini le traitement, ont été avisés cette semaine les délégués au congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Si les résultats sont répliqués dans une plus grande étude, ils pourraient révolutionner les perspectives de traitement de la tuberculose ultrarésistante et les cas graves de tuberculose multi-résistante.

La tuberculose extrêmement pharmacorésistante est un problème croissant dans les pays tels que l’Afrique du Sud où la tuberculose multirésistante est un gros problème. Le traitement actuel contre la tuberculose ultrarésistante est un traitement à base de 6 médicaments, dont une phase de traitement de six mois avec des médicaments injectables et 12 à 18 mois supplémentaires avec 5 médicaments. Certains de ces médicaments ont des effets secondaires importants, et le taux de guérison est incroyablement faible: 11% seulement des Sud-Africains sont guéris cinq ans après le début du traitement, alors que 73% meurent.

L’étude NIX-TB essaie un traitement de trois médicaments, comprenant de la bédaquiline (Sirturo, le premier nouveau médicament expérimental contre la tuberculose approuvé depuis 40 ans), le linézolide (un antibiotique bon marché), et la prétomanide (PA-824), un traitement anti-tuberculeux expérimental développé par l’organisation TB Alliance.

Les premiers résultats des premiers participants ont été présentés à CROI. Trente et une personnes en Afrique du Sud ont fini le traitement et les 6 mois de suivi après la fin du traitement. Le critère d’évaluation principal était l’incidence d’échecs bactériologiques, de rechutes, ou d’échecs cliniques à ce stade. Seuls deux individus ont atteint ce point: Une personne a été réinfectée avec une tuberculose susceptible aux médicaments, et une autre a paru souffrir une rechute de tuberculose ultrarésistante.

Une autre étude a utilisée une analyse génétique pour montrer que les migrations et les voyages jouaient un rôle important dans la propagation de la tuberculose ultrarésistante dans la province la plus sévèrement touchée en Afrique du Sud, le Kwazulu-Natal. On pensait que la transmission de la tuberculose ultrarésistante était concentrée dans les foyers, mais l’analyse a découvert que la distance géographique moyenne entre les couples de tuberculoses ultrarésistantes liées génétiquement était de 111km. Quatre personnes sur cinq de ces couples génétiquement liés vivaient dans des régions distinctes de la province.

Comment faudrait-il fournir les services d’autodépistage ?

La meilleure façon de mettre en place l’autodépistage du VIH, les formes les plus appropriés de services d’autodépistage et le meilleur moyen d’assurer l’orientation vers les soins restent des questions sans réponses, mais les délégués au congrès ont entendu que des recherches au Malawi et aux Etats-Unis se sont penchées sur ces questions.

Afin de guider la conception des services au Malawi, des expériences discrètes relatives aux choix ont été menées pour déterminer le degré de préférence des utilisateurs sur différents aspects de la prestation des services. La distribution de kits d’autotests dans les foyers par des bénévoles était la méthode préférée. Même à un prix aussi bas que 0,10USD, le coût dissuaderait à faire le test de dépistage. Une brochure n’était pas considérée comme suffisante par les participants pour un soutien après le test, et ils voulaient pouvoir avoir accès au suivi au domicile.

Les instructions illustrées fournies avec les kits d’autotests n’étaient pas toujours comprises, mais les chercheurs ont observé que les démonstrations en personne avant le test étaient acceptables et permettaient aux individus de faire le test de dépistage correctement.

A New York, la distribution gratuite des kits d’autotests aux hommes gays utilisant les apps et les sites de rencontre était une méthode faisable et acceptable pour atteindre une variété de participants, y compris de nombreux hommes qui n’avaient pas fait de test de dépistage récemment. Cependant, relativement peu de nouveaux cas de VIH ont été identifiés.

Une étude pilote essaie un kit d’autotests sur lesquels sont montés des capteurs de mouvements qui détectent l’ouverture du kit. Une conseiller peut alors appeler la personne par téléphone pour offrir un soutien et une orientation vers les soins.

Tableau des médicaments antirétroviraux

Le tableau des médicaments antirétroviraux de NAM est un guide de référence d’une page sur tous les médicaments anti-VIH homologués dans l’Union Européenne. Il comprend des informations sur les formulations, la posologie, les effets secondaires principaux et les restrictions alimentaires.

Le tableau des médicaments a été mis à jour en septembre 2016 et peut être consulté ou téléchargé sur aidsmap.com. Une édition plus ancienne du tableau est disponible en Français, en Espagnol, en Portugais et en Russe.

In French (2014) :

http://www.aidsmap.com/v635500210301400 ... 14_FRE.pdf

In English (2016) :

http://www.aidsmap.com/v636108409673330 ... _ready.pdf

http://www.aidsmap.com/fr

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La thérapie DAA guérit les personnes co-infectées par le VIH / HCV avec une cirrhose décompensée ou des transplantations

Les personnes co-infectées par le VIH / VHC ayant une cirrhose hépatique ou une insuffisance hépatique et celles qui ont reçu une transplantation hépatique ont observé des taux élevés de réponse virologique soutenue en utilisant une thérapie antivirale à action directe sans interféron (DAA) pour l'hépatite C, selon 3 études espagnoles présentées au Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes le mois dernier à Seattle.

Comme prévu, les taux de guérison n'étaient pas aussi élevés que ceux observés chez les personnes atteintes d'une maladie hépatique moins avancée. Cependant, ils étaient semblables à ceux des personnes séropositives et séropositives au VHC à des stades similaires de la maladie du foie.

Au cours des années ou des décennies, l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) peut entraîner des complications graves, notamment une cirrhose, une insuffisance hépatique et la nécessité d'une transplantation hépatique. La fonction hépatique diminue généralement graduellement, car le foie peut compenser certains dommages. Mais éventuellement, le tissu cicatriciel bloque le flux sanguin normal et le foie ne peut pas effectuer ses fonctions vitales - une condition connue sous le nom de cirrhose décompensée.

Les personnes atteintes d'une maladie hépatique décompensée peuvent développer des symptômes tels que l'ascite (accumulation de liquide abdominal), des veines saignantes dans l'œsophage et l'estomac et une encéphalopathie hépatique (déficience cérébrale). Les personnes co-infectées par le VIH et le VHC semblent progresser vers la décompensation plus fréquemment et plus rapidement que celles avec le VHC seul.

Les patients avec une décompensation sont classés comme Child-Pugh classe B ou C, sur la base d'un ensemble de biomarqueurs de la fonction hépatique et de symptômes. Le système de notation MELD (basé sur la bilirubine, la créatinine et la capacité de coagulation du sang) est utilisé pour donner la priorité aux candidats pour les transplantations hépatiques.

Au cours de l'interféron, de nombreuses personnes atteintes de cirrhose décompensée et de transplantés hépatiques ne pouvaient pas tolérer le traitement de l'hépatite C, et l'interféron pégylé et la ribavirine n'étaient pas très efficaces pour ces groupes. De nombreux experts ont déjà considéré la décompensation comme une contre-indication au traitement, mais l'avènement des DAAs a changé cela.

Personnes atteintes de cirrhose avancée

Jordi Navarro de l'Hôpital Universitaire de Vall d'Hebron à Barcelone et ses collègues ont réalisé une étude prospective de cohorte de 170 personnes co-infectées par le VIH / VHC avec cirrhose qui ont commencé la thérapie DAA dans 13 centres espagnols en 2015.

Environ les trois quarts étaient des hommes et l'âge moyen était de 51 ans. Les génotypes de VHC les plus courants étaient 1a (40%), 1b (12%), 3 (15%) et 4 (28%). La plupart (75%) avaient une cirrhose compensée, mais 12% étaient Child-Pugh classe B et 17% avaient des antécédents de décompensation.

Les participants étaient sous traitement antirétroviral stable (ART), la plupart (89%) avaient une charge virale indétectable du VIH et le nombre médian de lymphocytes T CD4 était d'environ 500 cellules / mm 3 . Environ la moitié ont commencé le traitement de l'hépatite C pour la première fois, 38% ont été traitées auparavant avec l'interféron pégylé et la ribavirine, et environ 14% ont essayé des inhibiteurs précoce de la protéase du VHC avec de l'interféron pégylé / ribavirine.

La plupart des participants à la cohorte ont été traités avec des schémas DAA sans interféron pendant 12 ou 24 semaines, le plus souvent le sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni) plus la ribavirine (25%), le sofosbuvir / ledipasvir seul (15%), le sofosbuvir et le simeprevir (Olysio) plus la ribavirine 20%), ou le sofosbuvir et le daclatasvir (Daklinza) plus la ribavirine (15%).

Dans l'ensemble, 98% des participants non traités et 89% des participants expérimentés au traitement ont obtenu une réponse virologique soutenue ou ont continué à détecter l'ARN du VHC à 12 semaines après le traitement (SVR12). Les personnes traitées précédemment avec le génotype 1a ou 4 du VHC avaient des taux de réponse quelque peu plus faibles (87% et 83%). Les taux de guérison étaient de 95% ou plus pour tous les schémas sauf le sofosbuvir et le simeprevir sans ribavirine pendant 12 semaines (63%).

Le traitement était généralement sûr et bien toléré. Cependant, 16% ont dû réduire leur dose de ribavirine, principalement due à l'anémie. Il y avait 4 personnes qui ont subi une décompensation hépatique pendant le traitement. La rigidité hépatique, indicateur de la gravité de la fibrose, a diminué en moyenne de 5,6 kPa après traitement.

Dans une autre étude, Juan Berenguer de l'hôpital Gregorio Maranon de Madrid et ses collègues ont examiné les résultats de la vie réelle chez des patients co-infectés par le VIH / HCV atteints d'une maladie hépatique avancée dans le registre MADRID-CoRe qui ont reçu une thérapie DAA sans interféron entre novembre 2014 et mai 2016.

Sur les 2662 patients co-infectés traités par la DAA dans le registre, 146 - environ 5% - correspondaient à la définition de cirrhose décompensée de l'étude (ayant déjà eu un traitement Child-Pugh de classe B ou C ou un carcinome hépatocellulaire). Parmi ceux-ci, 51% étaient actuellement classés dans la classe A de Child-Pugh, 43% dans la classe B et 6% dans la classe C. Le score MELD médian était de 10, 10% avaient des antécédents de carcinome hépatocellulaire, une personne avait reçu un Transplantation hépatique, et 7 personnes (5%) étaient en attente d'une greffe.

La plupart des participants (70%) étaient des hommes et l'âge médian était de 52 ans. Les génotypes les plus courants étaient 1a (34%), 1b (22%), 3 (15%) et 4 (21%). La plupart étaient sous ARV et le nombre médian de CD4 était de 474 cellules / mm 3 . Une majorité (60%) n'avait pas été traitée avant pour l'hépatite C.

Les régimes sans interféron les plus courants étaient le sofosbuvir / ledipasvir (50%), le sofosbuvir et le daclatasvir (25%) ou le sofosbuvir et le simeprevir (18%). Dans tous les régimes, environ la moitié comprenait la ribavirine et la moitié non.

En ce qui concerne l'ensemble de la cohorte MADRID-CoRe, les taux de réponse soutenus étaient de 94% pour les personnes sans cirrhose, de 91% pour les cirrhoses compensées et de 81% pour les personnes atteintes de cirrhose décompensée; 2 personnes avec décompensation ont dû cesser le traitement en raison d'événements indésirables.

La différence était attribuable aux personnes atteintes de la maladie hépatique la plus sévère: les personnes atteintes de la classe A et B d'Child-Pugh ont bien répondu (87% et 79% de SVR12), mais le taux de guérison est tombé à 44% Et 88% pour les personnes ayant des scores MELD supérieurs ou inférieurs à 10, respectivement. Le sexe masculin et la classe C de Child-Pugh ont été les seuls prédicteurs significatifs de l'échec du traitement.

Récipiendaires de transplantation hépatique

Enfin, Christian Manzardo de l'Université de Barcelone et ses collègues ont évalué la sécurité et l'efficacité des régimes DAA dans une cohorte nationale de personnes séropositives et séropositives qui ont reçu des transplantations hépatiques dans 22 centres en Espagne entre 2002 et 2012 et suivies jusqu'en décembre 2016.

Des études ont montré que les personnes co-infectées qui subissent des transplantations hépatiques ont des taux de survie globale plus faibles que les personnes monoinfectées par le VHC. Mais les patients co-infectés qui sont guéri de l'hépatite C récurrente ont des taux de survie à 5 ans semblables à ceux de la population mono-infectée du VHC, les chercheurs ont noté comme arrière-plan.

Cette analyse comprenait 41 personnes co-infectées par le VIH / HCV ayant une récidive post-transplantation du VHC qui ont reçu un traitement sans interféron comprenant au moins 2 DAA, avec ou sans ribavirine. La plupart étaient sous ARV avec une charge virale indétectable du VIH et le nombre médian de CD4 était de 367 cellules / mm 3 .

Ils ont été comparés à une cohorte appariée de 149 transplantés monoins transfectés par le VHC qui ont reçu un traitement similaire. Dans les deux groupes, la majorité (environ 80%) étaient des hommes et l'âge moyen était d'environ 48 ans. Un peu plus de la moitié avaient déjà été traités pour l'hépatite C.

Les participants ont commencé la thérapie DAA environ 75 mois après la transplantation; 39% du groupe co-infecté et 29% du groupe monoinfecté avaient déjà une cirrhose dans leur nouveau foie. Les schémas les plus courants utilisés par les patients co-infectés étaient le sofosbuvir et le daclatasvir (27%), le sofosbuvir et le simeprevir plus la ribavirine (27%), le sofosbuvir / ledipasvir plus la ribavirine (20%) et le sofosbuvir / ledipasvir seul (12%).

Les taux de SVR12 étaient semblables pour les patients co-infectés par le VIH / HCV et les patients mono-infectés par le VHC - respectivement 93% et 95%. Les taux de réponse ne différaient pas selon le génotype ou le degré de fibrose hépatique. La moitié des 8 personnes qui ont subi un échec virologique ont pris des schémas maintenant considérés sous-optimale. Le traitement a été bien toléré et seule une personne du groupe monoinfecté est décédée en raison d'une décompensation du foie.

"Les schémas sans interféron pour le traitement de la transplantation post-hépatique HCV récidives chez les personnes infectées par le VIH sont très efficaces et bien tolérés, avec des résultats comparables à HCV monoinfectés patients", concluent les chercheurs.

Recommandations de traitement

Prise ensemble, ces études montrent que les personnes atteintes de cirrhose décompensée et les receveurs de transplantation hépatique peuvent être traités en utilisant certaines des mêmes combinaisons DAA que les personnes atteintes de la maladie du foie moins avancé, mais ils peuvent avoir besoin d'ajouter la ribavirine ou allonger la durée du traitement.

Les lignes directrices EASL et AASLD / IDSA sur le traitement de l'hépatite C recommandent des régimes à base de sofosbuvir pour ces groupes. La ribavirine peut être administrée à faible dose et augmentée si elle est tolérée. Les régimes contenant du paritaprévir (Viekira Pak, Viekira XR ou Technivie) ne sont pas recommandés chez les personnes atteintes de cirrhose décompensée en raison d'un risque d'aggravation des lésions hépatiques .

Les régimes recommandés sont les mêmes pour les personnes ayant ou non contracté le VIH, en tenant compte des interactions possibles avec les antirétroviraux. Les taux de réponse pour les personnes co-infectées par le VIH / HCV dans ces études étaient similaires aux taux de guérison pour les personnes monoinfectées par le VHC dans les essais SOLAR (sofosbuvir / ledipasvir), ALLY-1 (sofosbuvir et daclatasvir) et ASTRAL-4 (sofosbuvir / velpatasvir .

Un traitement réussi peut ralentir la progression de la maladie du foie et peut restaurer partiellement la fonction hépatique perdue - certaines personnes améliorent suffisamment pour être retirées de la liste d'attente de transplantation. Mais un traitement rapide peut éviter la décompensation et la nécessité d'une transplantation en premier lieu, et les lignes directrices recommandent maintenant le traitement pour tous les patients atteints d'hépatite C, quel que soit le stade de la maladie du foie.

Sources :

J Navarro, M Laguno, H Haydee Vilchez, et al. Efficacité et sécurité des DAA dans les patients co-infectés par le VHC / HCV cirrhotiques. Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Seattle, 13-16 février 2017. Résumé 535 .

J Berenguer, L Domínguez-Domínguez, A Gil-Martín, et al. Efficacité des DAA chez les patients co-infectés par le VIH / HCV avec cirrhose décompensée. Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Seattle, 13-16 février 2017. Résumé 534 .

C Manzardo, C. Londoño, A Moreno, et al. La thérapie sans IFN est efficace et sûre pour la récidive du VIH dans la co-infection VHC / VIH. Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Seattle, 13-16 février 2017. Résumé 540 .

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Sujet du message:   MessagePosté le: 15 Mar 2017 - 11:29
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Les inhibiteurs de l’intégrase peuvent augmenter le risque de Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immune (IRIS) chez les personnes qui reçoivent un traitement VIH tardivement.

Des études néerlandaises et françaises, présentées le mois dernier à Seattle lors de la Conférence sur les Rétrovirus et les Infections (CROI 2017), révèlent que des inhibiteurs de l’intégrase du VIH tels que le dolutegravir et le raltegravir peuvent augmenter le risque du syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immune (IRIS).

Les inhibiteurs de l’intégrase font très souvent partie de la première ligne de traitement antirétroviral en Europe et aux Etats-Unis car ils réduisent la charge virale très rapidement, favorisant ainsi une reconstitution immunitaire plus rapide. Avec la sortie prochaine du générique du dolutegravir, ils seront prochainement ajoutés aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé pour les pays à faible revenu.

L’IRIS apparaît à la reprise du système immunitaire grâce au traitement antirétroviral. L’immunité remonte et réagit ainsi aux infections existantes, souvent avec des effets sévères et paradoxaux. Des symptômes inflammatoires tels que des ganglions lymphatiques sévèrement enflés (lymphadénopathie), la fièvre et l’aggravation des symptômes d’infections opportunistes peuvent apparaître et nécessiter une hospitalisation et/ou un traitement au corticostéroïde.

Cependant, une très rapide diminution de la charge virale peut augmenter le risque d’IRIS, en raison d’une plus rapide reconstitution du système immunitaire. À ce jour, le syndrome de l’IRIS a été considéré comme un effet indésirable extrêmement rare même chez les personnes prenant l’un des inhibiteurs de l’intégrase : le Dolutegravir (Tivicay, également dans Triumeq) ; Elvitegravir (chez Genvoya et Stribild) et le Raltégravir (Isentress).

Toutefois, deux études présentées à la CROI 2017 suggère qu’une vigilance précoce pour le syndrome de l’IRIS peut être particulièrement justifiée chez les personnes qui ont un faible taux de CD4 et les personnes qui commencent tardivement un traitement avec un inhibiteur de l’intégrase.

Aucun des groupes de recherches ne suggèrent par ailleurs que les inhibiteurs de l’intégrase devraient être évités pour les personnes qui commencent tardivement un traitement. Cependant, ils soulignent la nécessité de faire d’autres recherches pour confirmer leurs résultats. Selon les chercheurs français, « une surveillance clinique stricte pendant la période de 3 à 6 mois habituellement associée à la survenue d’IRIS est fortement recommandée ».

Sources : aidsmap.com

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