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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 24 Sep 2015 - 08:28
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Le Séminaire de Recherche ANRS 2015 se tient les 24 et 25 septembre 2015
De la théorie du Traitement ARV universel et précoce à la pratique




Organisé régulièrement par l’ANRS dans le but de confronter les données de la recherche à celles de la pratique clinique, il délaise la recherche sur l’hépatite C pour se concentrer sur une actualité VIH brûlante. Celle de l’impact des traitements antirétroviraux universels et précoces sur la dynamique de l’épidémie.

Cette année, avec les résultats de deux essais importants, l’essai ANRS 12136 Temprano et l’essai START (ANRS 142), le bénéfice d’un traitement précoce n’est plus à démontrer. Ce constat établi, il est maintenant urgent de passer à l’acte pour que toutes les personnes infectées par le VIH puissent être dépistées et mises sous traitement le plus rapidement possible. Pendant 2 jours, les 24 et 25 septembre, à Paris, l’ANRS vous invite à faire le point sur les recherches entreprises pour améliorer le dépistage et accélérer la mise à disposition du traitement universel, au Nord comme au Sud.

Initier un traitement précoce laisse entrevoir la possibilité d’une rémission de l’infection par le VIH. Nous reviendrons sur le cas récemment décrit d'une rémission unique de plus de 12 ans après l'arrêt du traitement, d’une enfant infectée par le VIH à sa naissance. Les mécanismes qui ont mené, chez cette enfant mais également chez les patients de la cohorte ANRS VISCONTI, à ce contrôle de l’infection restent encore obscurs. Identifier les réservoirs, comprendre les mécanismes immunologiques qui sont en jeu dans le contrôle de l'infection sont des priorités de recherche qui seront débattues pendant ces journées. Steven G. Deeks, de l'université de Californie, interviendra sur les similitudes observées entre cancer et VIH, en particulier sur la difficulté de cibler et d’atteindre dans ces deux pathologies les cellules malades.

Autre priorité pour les chercheurs : parvenir à alléger les thérapeutiques dans une perspective de traitement à vie. Nous vous présenterons les derniers essais thérapeutiques mis en place par l'ANRS pour tenter d’améliorer l'espérance de vie et la qualité de vie des patients.

L'autre bénéfice du traitement précoce universel, cette fois-ci à l'échelle des populations, est la réduction considérable du risque de transmission du virus. Encore faut-il être dépisté le plus rapidement possible après l'infection ! Les stratégies mises en place en Afrique et au Nord seront présentées. Celles-ci doivent être évaluées : une étude ANRS qui accompagnera la mise à disposition prochaine des auto-tests et les résultats des campagnes de tests de dépistage rapide communautaire en France seront communiqués.

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 24 Sep 2015 - 16:56
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Traiter tôt : des conséquences pour les tests de diagnostic

La synthèse d’anticorps anti- VIH spécifiques est détectable à partir de 3 à 4 semaines après la primo-infection . L’instauration d’un traitement antirétroviral efficace peut empêcher, limiter ou retarder cette réponse anticorps par le contrôle de la réplication virale et la baisse des antigènes viraux circulants.

La détection des anticorps anti VIH dans le sang repose sur des tests de sensibilité variable allant du plus au moins sensibles (figure) : tests ELISA et 3ème (Ac seulement) et 4ème génération (Ac et Ag p24), test rapide TROD et autotest (Ac seulement), western-blot (Ac spécifiques dirigés contre chaque protéine virale), test désensibilisé mesurant un titre d’Ac et leur avidité contre différentes protéines virales.



La très large majorité des patients traités efficacement au stade chronique demeurent positifs avec les tests ELISA avec des Ac dirigés contre toutes les protéines virales détectables en western-blot. Cependant, le test rapide peut s’avérer négatif chez 2 % des patients traités ayant une CV contrôlée (< 200 cp/ml). D’autre part, le titre d’Ac dirigés spécifiquement contre certaines protéines de l’enveloppe (V3 et ID gp41) diminue chez 30 % des patients, en particulier chez ceux dont la durée du traitement est la plus longue et la CV toujours indétectable. En revanche, quelques rares cas de séroréversion avec des tests ELISA de 3ème génération avec perte de certains Ac détectables sur le western-blot à 2 ans ont été observés chez des patients traités au stade de primo-infection (entre 2 à 6 %). Plus récemment, chez des patients traités à des stades très précoces (moins de 20 jours après l’infection), 20 % des patients avaient un ELISA de 4ème génération négatif et 50 % un TROD négatif après 3 mois de traitement. Enfin, chez les « elite controllers », alors que les tests ELISA et western-blot demeurent positifs, l’avidité des Ac est inférieure à celle observée chez les patients traités efficacement ou non traités.

Autre exemple, celui du patient de Berlin « guéri » qui demeure positif en ELISA 4ème génération mais avec un titre total d’Ac et une avidité plus faible que chez les « elite controllers ». Que retenir de ces données ? La possibilité de réversion ou l’absence de séroconversion chez un adulte ou un enfant infecté par le VIH et traité de façon efficace peut conduire à des difficultés de diagnostic. Le passage du statut de « séropositif » à « séronégatif » chez un patient qui se serait testé plusieurs fois pourrait aussi conduire à un arrêt inappoprié du traitement …

(D’après la communication orale de Delaugerre C.)

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 24 Sep 2015 - 17:02
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Dépistage du VIH en Afrique : enjeux actuels

Comment atteindre l’objectif 90-90-90 de l’Onusida dans le contexte Africain? Joseph Larmarange, IRD/Ceped (Centre population & Développement), revient, dans son intervention au séminaire 2015 de l’ANRS, sur l’importance du dépistage précoce et «combiné».

L’objectif 90-90-90 de l’Onusida vise à ce que d’ici 2020 : (i) 90% des personnes vivant avec le VIH soient diagnostiquées ; (ii) 90% des personnes diagnostiquées soient sous traitement antirétroviral (ARV) ; (iii) 90% des personnes sous traitement aient une virémie contrôlée. Cet objectif s’inscrit dans la réflexion actuelle autour du « traitement universel ». Alors que les recommandations internationales et nationales tendent vers une mise sous traitement immédiate, quel que soit l’état clinique ou biologique des personnes infectées, elles ne pourront s’appliquer qu’aux personnes entrées dans le système de soins et de prise en charge et donc préalablement dépistées et connaissant leur statut sérologique.

L’objectif 90-90-90 s’inspire indirectement du modèle mathématique publié par Reuben Granich et ses collègues en 2009 dans le Lancet. Selon ce modèle, une stratégie combinant dépistage universel et traitement antirétroviral (ARV) immédiat permettrait, dans un pays tel que l’Afrique du Sud, d’atteindre d’ici 30 ans l’élimination de l’épidémie. Il convient cependant de revenir sur les conditions nécessaires, dans ce modèle, pour atteindre une telle élimination : (i) au moins 90% des personnes non infectées par le VIH ou de statut inconnu dépistées ; (ii) un dépistage du VIH répété au moins une fois par an (afin d’identifier au plus vite les personnes récemment infectées) ; (iii) au moins 90% des personnes diagnostiquées sous traitement ARV.

Au-delà des considérations méthodologiques sur les aspects techniques du modèle, il apparaît surtout que l’élimination de l’épidémie ne serait atteignable qu’à condition d’atteindre des niveaux de prise en charge encore jamais observés à ce jour. Selon le Gap Report publié par Onusida en 2014, on estime qu’en Afrique subsaharienne seuls 45% des adultes vivant le VIH connaissent leur statut sérologique (figure). Autrement dit, avant même de pouvoir traiter les africains infectés par le VIH le plus tôt possible après leur infection, il y a encore un long chemin à parcourir pour traiter le plus de monde possible, le principal défi résidant dans l’identification et l’accompagnement vers le soin des personnes infectées.



Des changements majeurs sur le continent africain

Pour autant, les défis du dépistage ne sont pas uniformes sur le continent africain. Le contexte ouest-africain a été marqué par des changements majeurs au cours des dix dernières années. L’introduction d’enquête de prévalence en population générale à partir de 2001, l’évolution et l’amélioration des techniques d’estimations et enfin le développement d’enquêtes auprès d’hommes ayant des rapports entre hommes (et plus tardivement auprès des usagers de drogues) ont changé notre vision des épidémies ouest-africaines : nous sommes faces à des épidémies moins généralisées et beaucoup plus concentrées. Dans un contexte où les financements internationaux pour le dépistage tendent à baisser, il y a une pression de plus en plus forte des bailleurs internationaux à « rationaliser » le dépistage et à augmenter sa « productivité ». En termes d’indicateurs de suivi, le nombre de découvertes de séropositivité s’est substitué au simple nombre de tests réalisés. La priorité devient dès lors d’identifier les stratégies de dépistage les plus efficaces pour atteindre les populations les plus infectées ou les plus à risque de s’infecter. Mais le développement de stratégies dites avancées de dépistage de plus en plus ciblé ne doit pas se faire au détriment d’un accès universel au dépistage volontaire. De plus, un dépistage trop ciblé risque de laisser de côté une partie des personnes infectées. En termes épidémiologiques, une approche trop « spécifique » risque de ne pas être assez «sensible».

Tout comme l’on parle de « prévention combinée », il nous faut aujourd’hui réfléchir à des stratégies de « dépistage combinée ». Au-delà du « one size doesn’t fit all », il s’agit de s’adapter aux différents contextes épidémiologiques avec une contrainte de rationalisation des coûts. Pour les populations à faible prévalence ou incidence (i.e. en population générale), des stratégies de masse «au tout venant» ne sont peut-être pas les plus adaptées. Auquel cas, il faudrait peut-être relancer le dépistage à l’initiative des prestataires dans les structures de santé, ce qui nécessiterait de repenser à un algorithme simple pour identifier les personnes prioritaires pour un test, en fonction de critères symptomatiques et/ou sociodémographiques, tout en prenant également en compte le souhait du patient (et donc une démarche dite volontaire). Dans une perspective de mutualisation et d’intégration, une stratégie de « dépistage combiné » amène à réfléchir au dépistage d’autres pathologies. Alors que des tests rapides combinés seront bientôt disponible, il nous faut déterminer à quelles occasions / dans quels contextes / à quels moments de la vie il est pertinent de proposer un dépistage simultané.

Pour les populations à haute incidence (tels que les professionnels du sexe et les hommes ayant des rapports entre hommes), les enjeux du dépistage sont également l’identification au plus tôt des personnes récemment infectées et donc très contagieuses, afin de bloquer la propagation du virus. Mais cela nécessite que les personnes précédemment testées négatives se fassent régulièrement dépister. Alors qu’en France est évoquée une recommandation de dépistage tous les dix partenaires et/ou tous les trois mois, doit-on adopter la même recommandation en contexte ouest-africain ? Une telle fréquence est-elle acceptable pour les individus et économiquement tenable ? Doit-on envisager le recours à de nouveaux outils (tels que les auto-tests) dans ce cadre précis ? Enfin, si une offre de santé communautaire est nécessaire pour une partie de ces populations, ce n’est peut-être pas la demande de toutes/tous. Auquel, il faut, en parallèle, permettre un accueil non discriminant de ces populations dans le système de soins classique.

Penser une approche de « dépistage combiné » revient à rechercher l’équilibre assurant accès universel, pertinence épidémiologique publique et coûts maitrisés.

L’Afrique australe avec ses épidémies hyper-endémiques présente un tout autre visage. Avec des prévalences pouvant dépasser 30% de la population adulte et des incidences de plus de 3% parmi les jeunes filles dans certaines régions, l’ensemble des moins de 35 ans peut être considéré comme une « population à haut risque ». Certains états se sont massivement engagés. L’Afrique du Sud en est un exemple particulier, avec aujourd’hui plus de deux millions de personnes sous traitement alors que les antirétroviraux n’ont été introduits qu’en 2004. Des campagnes de dépistage de masse ont été mises en place (porte à porte, dépistage mobile…). Dès lors, une large majorité des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut. Par exemple, dans le district de Hlabisa, province du KwaZulu Natal où l’essai TasP ANRS 12249 est réalisé, on estime qu’environ 75% des personnes infectées connaissaient leur statut avant l’essai, proportion atteignant près de 90% suite à l’essai. Mais ce résultat est à relativiser quand on considère que moins d’une personne infectée sur deux est actuellement dans le système de soins et que seul un tiers des personnes infectées a aujourd’hui une virémie contrôlée.

Le dépistage du VIH dans ce contexte sud-africain ne peut se limiter au simple diagnostic et comprend également l’ensemble du processus d’accompagnement jusqu’à une prise en charge effective, i.e. entrée en soins et mise sous ARV. Par exemple, le dépistage proposé à domicile dans le cadre de l’essai TasP a également permis de re-référer vers les soins des personnes qui se savaient déjà porteuses du VIH mais qui n’étaient pas encore entrées dans le système de soins ou qui n’étaient plus suivies, ce groupe étant même plus nombreux que celui des nouveaux diagnostics. Il est connu depuis longtemps que le dépistage est également un outil de prévention en permettant (au travers du conseil) de modifier les comportements. Mais il faudrait penser plus globale au package de services qui pourrait être proposés au personne dépistées négatives, tels que la planification familiale ou la prophylaxie préexposition ( PrEP )…
Le traitement précoce et universel ne pourra être atteint sans dépistage précoce et universel. Il est temps de redonner au dépistage l’importance qu’il mérite dans la réponse à l’épidémie.

Joseph Larmarange, IRD (France)

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 24 Sep 2015 - 18:32
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Séminaire ANRS 2015: «Nous sommes à un tournant de l'épidémie»

«Des journées terriblement d'actualité», selon les termes du Pr. Jean-François Delfraissy pendant l'ouverture des journées, qui vont aborder des questions scientifiques et de recherches opérationnelles au coeur de l'activité de l'agence.

«Une des priorité, c'est la recherche en prévention : nous sommes à un tournant de l'épidémie, nous pouvons gagner en terme de santé publique», a déclaré le directeur de l'agence française dans sa présentation de l'ANRS, qui a décidé de mettre l'application de la stratégie «Test and treat» au coeur de son séminaire 2015.

Avec 45 millions d'euros de budget consacré à la recherche, l'agence s'attaque aux épidémies de VIH , de VHC et de VHB sur plusieurs fronts (jusqu’à Ebola): la recherche fondamentale, la recherche vaccinale, la santé publique, etc.

Les participants auront l'occasion de revenir sur les deux publications majeures de l'ANRS : l’une de l'année dernière, Temprano (traitement précoce) et iPergay ( Prep en intermittence chez les HSH ), qui sera publiée prochainement dans le New England Journal of Medecine: «Des recherches qui vont aider à asseoir de nouvelles recommandations de l'OMS au niveau mondial et pour l'utilisation du truvada en Prep en France», rappelle Jean-François Delfraissy.

D'autres champs de recherche sont aussi à investir. On assiste à une véritable révolution thérapeutique en immunothérapie, dans le champs du cancer, avec les «new immune checkpoints blockers»: «Le milieu de l'infectiologie n'a pas suffisamment pris conscience de cette révolution. Ces molécules sont intéressantes, mais provoquent des effets indésirables, et il faut se demander comment les injecter dans le traitement de patients qui vivent bien avec une pilule par jour. Il faudra probablement identifier les patients avec cancer, avec une maladie inflammatoire et les regrouper dans une cohorte pour avoir des données. Quelque chose peut se monter en France et doit se monter en France», a demandé le directeur de l'ANRS, avant de donner rendez vous à tous les participants à Paris en 2017 pour la prochaine conférence de l'IAS.

Charles Roncier, vih.org

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 24 Sep 2015 - 18:42
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OMS : de nouveaux objectifs à 90-90-90

Lors de cette première session de communications, M. Vitoria (OMS, Genève) a fait un point sur les nouveaux objectifs de l’OMS pour les 15 prochaines années à venir : 90 % de personnes infectées par le VIH connaissant leur statut, 90 % sous traitement antirétroviral et 90 % avec une CV indétectable dès l’horizon 2020.



Globalement, ces modèles de prédiction permettent d’espérer une fin de l’épidémie en 2030. En 2011, l’OMS avait défini pour 2015 un objectif de 15 millions de personnes sous traitement antirétroviral qui aura finalement été atteint plus tôt que prévu.

Pour atteindre ces objectifs – ambitieux – plusieurs obstacles sont à surmonter (figure 2) qu’il s’agisse du niveau de dépistage de l’infection, du taux de prise en charge et de rétention dans le système de soins, actuellement hétérogènes selon les pays ou de l’optimisation des traitements antirétroviraux (compliance, diminution du nombre de comprimés, des effets indésirables, réduction du coût …).



La mise à disposition des autotests va dans ce sens, de même que l’amélioration de la prise en charge, l’accès au traitement (en attendant le traitement antirétroviral universel …), la lutte contre la stigmatisation ou les discriminations.



(D’après la communication orale de Vitoria M.)

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 24 Sep 2015 - 18:49
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L’autotest VIH est là … reste à l’évaluer

Après les Etats-Unis en octobre 2012 et le Royaume-Uni en avril 2015, un autotest de dépistage du VIH est commercialisé en France depuis le 15 septembre 2015. A l’occasion du séminaire 2015 de l’ANRS, Tim Greacen nous présente l’étude V3T, «VIH : Teste-Toi Toi-même», lancée prochainement.

L'autotest est présenté comme une offre complémentaire de dépistage du VIH qui permettrait à des personnes marginalisées ou éloignées du soin de connaitre leur statut sérologique. Mais la commercialisation de l’autotest pourrait-elle permettre d’augmenter le nombre de découvertes de séropositivité et ainsi contribuer à réduire la taille de l’épidémie cachée ? Le Conseil National du Sida a estimé que l’introduction de l’autotest en France pourrait permettre de découvrir 4 000 nouveaux cas et d’éviter 400 nouvelles infections (contaminations secondaires) dès la première année de commercialisation. Ces estimations, issues d’un modèle statique basé sur des calculs de probabilité, reposent notamment sur l’hypothèse que l’autotest sera majoritairement utilisé par les personnes qui se dépistent peu ou pas et que les personnes qui se dépistent régulièrement ne changeront pas leur pratique de dépistage. A ce jour, il n’existe pas d’études permettant de justifier cette hypothèse.

En effet, que savons-nous sur l’intérêt des différentes populations pour ce mode de dépistage en France ? En premier lieu, l’étude Webtest, soutenue par l’ANRS, a questionné des hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes ( HSH ) recrutés sur internet en 2009 sur leur connaissance de l’existence de l’autotest (non autorisé à l'époque) et sur leur utilisation éventuelle. Plus de neuf mille HSH ont renseigné le questionnaire dans l’espace de six semaines, ce qui montre déjà un certain intérêt pour cette question ; 30% étaient au courant de l’existence de ces autotests, mais seulement 82 se l’étaient procuré et 69 l’avaient utilisé. Entre autres variables, avoir eu des pénétrations anales non protégées dans les 12 derniers mois et vivre sa vie HSH dans le secret absolu étaient indépendamment associées au fait d’avoir eu accès à l’autotest. Parmi les 5 908 répondants qui déclaraient ne pas être séropositifs, 87% exprimaient leur intérêt pour le test. Plus jeunes, ces hommes vivaient le plus souvent dans des familles "conventionnelles" - avec femmes et enfants ou chez leurs parents - et dans de petites villes. Vivre sa vie HSH dans le secret absolu était également associé à l'intérêt pour l'autotest. Ces résultats soutiennent l’hypothèse que l’autotest pourrait contribuer à réduire les obstacles à l’accès au dépistage pour cette population.

Identifier les utilisateurs potentiels

Les HSH sont intéressés par l'autotest, mais qu'en est-il d’autres populations ? Quels sont leurs besoins, peurs, perceptions et priorités en termes de dépistage ? Afin d'adapter la nouvelle offre de dépistage par autotest aux besoins et préférences des utilisateurs potentiels, nous avons mené en 2014 – de nouveau avec le soutien de l’ANRS - une enquête qualitative auprès d’experts reconnus pour leur travail avec huit populations spécifiques : HSH, usagers de drogues, personnes transgenres, personnes originaires d’Afrique sub-saharienne, personnes vivant en Guyane, Martinique/Guadeloupe et deux populations moins concernées par le VIH : les jeunes (< 25 ans) et la population générale. En tout, 72 experts ont identifiés 263 recommandations distinctes, regroupées en 8 thèmes principaux (par ordre décroissant du nombre de recommandations: communication, information adaptée à tous, soutien à l'utilisation et à l'accès aux soins/counseling, accès à l'autotest, préparation des personnes et institutions impliquées dans la distribution de l'autotest avant son arrivée dur le marché; test de qualité, droits des usagers, évaluation de l'utilisation des autotests). Un tiers des recommandations sont communes à plusieurs groupes de population et reprennent les principes de base de l'information et de l'accompagnement des usagers, mais nous avons également pu identifier des recommandations spécifiques à certaines populations notamment en termes d'information (contenu, support) et d'accès à l'autotest (diversité des lieux d’accès). Les recommandations ont été transmises aux pouvoirs publics afin d'accompagner au mieux la commercialisation de l'autotest VIH

V3T

Une fois mis sur le marché, qui va effectivement utiliser l'autotest ? Quelles difficultés vont rencontrer les personnes qui souhaitent se dépister ? Avec l’ANRS, nous préparons actuellement une troisième étude : V3T ("VIH : Teste-Toi Toi-même"). Après une première enquête transversale par questionnaire, nous recruterons 1500 personnes qui s’intéressent à l’autotest pour un suivi sur six mois de leur prises de risque et de leur recours au dépistage, y compris à l’autotest. L’objectif est d’apporter des informations concrètes sur le contexte d’utilisation de l’autotest, les obstacles, difficultés et éléments facilitateurs du processus de dépistage du VIH en autotest, et sur l’accès aux soins en cas de résultat positif. L’étude cible deux populations particulièrement concernées par le VIH en France : les HSH et les personnes originaires d'Afrique sub-saharienne (PASS). L’objectif final : contribuer à la mise en place de dispositifs d’information et d’accompagnement des personnes HSH et PASS, dispositifs plus adaptés aux profils psychosociaux et sanitaires de ceux qui utilisent l’autotest. Les résultats alimenteront par ailleurs un modèle mathématique permettant d'évaluer l’impact populationnel de la commercialisation des autotests sur l‘épidémie du VIH pour les populations en question.

L'autotest VIH est arrivé. Pour l'instant cher, permettra-t-il aux personnes en situations de précarité mais pour qui l’anonymat est toujours un enjeu d'accéder au dépistage ? Permettra-t-il aux personnes qui prennent régulièrement des risques d'augmenter leur fréquence de dépistage ? La prochaine loi santé prévoit une distribution gratuite d'autotests par les associations habilitées pour qu'ils atteignent plus facilement les personnes éloignées du soin. Quel sera l’impact sur l’épidémie cachée en France ? Tant de questions. Tant d’interrogations. Mais quoi qu’il en soit, une nouvelle porte s’ouvre, une nouvelle arme se met en place contre l’épidémie du VIH en France.

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 11:45
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Essais ANRS de stratégies d’allègement thérapeutique

Des stratégies d’allègement thérapeutique peuvent s’envisager, au cas par cas, chez des patients bien contrôlés sur le plan virologique, dans le but de réduire les prises médicamenteuses, la toxicité, et le coût du traitement antirétroviral

Différentes stratégies d’allègement thérapeutique sont actuellement explorées dans le cadre d’essais ANRS : bithérapie Etravirine/Raltegravir (ANRS 163 ETRAL) chez les plus de 45 ans sous IP/r (n=160 ; France et Espagne), bithérapie Lamivudine/Dolutegravir (ANRS 167 LAMIDOL)(n=110 ; France), trithérapie à posologie réduite de Darunavir 400/100 mg (ANRS 165 DARULIGHT)(n=100 ; France), trithérapie intermittente 5 jours/7 chez l’adolescent (PENTA 16 BREATHER)(n=200 ; essai international), ou 4 jours/7 chez l’adulte (ANRS 162 4D)(n=100 ; France). La plupart de ces essais sont actuellement en cours. Les résultats récents de l’essai PENTA 16 montrent qu’un traitement associant 2 INTI et EFV 5 jours/7 n’est pas inférieur au traitement continu.



Pour maintenir le succès thérapeutique, ces stratégies nécessitent de s’assurer au préalable de l’absence de résistance virologique, en reprenant l’historique thérapeutique et les résistances documentées ou suspectées, et requièrent un monitoring plus fréquent de la charge virale . Les avantages de telles stratégies, en termes de qualité de vie pour les personnes vivant avec le VIH, en termes de prévention de la toxicité des antirétroviraux, et en termes de réduction de coût sont évidents. Les risques potentiels des stratégies d’allègement thérapeutique pourraient concerner une majoration de la réplication virale résiduelle, notamment dans certains compartiments anatomiques, un ré-ensemencement progressif des réservoirs, et une majoration de l’inflammation systémique. Les données actuellement disponibles ne semblent pas montrer d’augmentation de l’ADN VIH dans les PBMCs ni d’augmentation des biomarqueurs inflammatoires sanguins à court terme. Le risque de transmission sexuelle du VIH dans ce contexte d’allègement thérapeutique devra également être évalué. Des études complémentaires sont donc nécessaires pour confirmer l’intérêt de ces stratégies sur le long terme, dans une démarche de développement de traitement antirétroviral personnalisé.

(D’après la communication orale de Delobel P.)
Dr Jean-Philippe Madiou, Edimark

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 11:51
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Le risque de transmission du VIH sous traitement antirétroviral

L’objectif de cette étude réalisée à partir d’une revue de la littérature selon les critères PRISMA, à partir des bases de données électroniques Medline, Cochrane, Embase et Web of Science était d’évaluer le risque de transmission hétérosexuelle du VIH par acte sexuel non protégé lorsque le partenaire infecté est sous TARV depuis plus de 6 mois et a un suivi médical régulier, incluant la mesure de la charge virale (CV).

Au total, seulement 6 études sur 5 976 ont été incluses dans l’analyse. Dans ces 6 études, plus de 70 % des partenaires séropositifs avaient une CV contrôlée. Tout au plus, un seul cas de transmission du VIH est survenu au cours de 113 480 actes sexuels, dont 17 % étaient non protégés par un préservatif ; les données étaient insuffisantes pour déterminer si l’unique transmission rapportée s’est produite avant ou après 6 mois de TARV. Deux cas ont été considérés : aucune transmission est survenue après 6 mois de TARV (cas 1) et une transmission est survenue après 6 mois de TARV (cas 2). Compte tenu du faible nombre de transmission, la borne supérieure du risque de transmission du VIH a été estimée : elle se situe à 8,7/100 000 (cas 1) et 13/100 000 (cas 2)(tableau).



Ces estimations ont ensuite été mises à jour pour tenir compte des données de l’étude PARTNER, où aucune transmission du VIH n’est survenue au cours de 28 023 actes sexuels non protégés chez des couples hétérosexuels lorsque la CV du partenaire sous TARV était contrôlée. Les bornes supérieures du risque de transmission du VIH ont été alors réévaluées à 5,2/100 000 (cas 1) et 7,9/100 000 (cas 2)(figure).



Cette étude montre également que, même si aucune transmission du VIH ne survient au cours de 297 000 actes sexuels non protégés supplémentaires, la borne supérieure du risque sera au dessus de 1,0/100 000. En conclusion, cette étude montre que le risque de transmission du VIH sous TARV est globalement très faible mais ne permet pas d’écarter définitivement ce risque.

(D’après la communication orale de Supervie V).
Dr Jean-Philippe Madiou, Edimark

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 12:34
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Immunologie de la persistance du VIH: implications pour le développement du cure

Pour Steven Deeks, professeur de médecine à l'Université de Californie de San Francisco, les derniers résultats en recherche immunologique représentent un grand espoir pour les personnes infectées par le VIH , en permettant d’entrevoir une réduction de l'inflammation chronique et peut-être, d'alléger les traitements.

Aujourd'hui, fournir un traitement ARV complexe, coûteux et potentiellement toxique à tous les malades est l'un des défis de la réponse au VIH , et c'est pour cela que le développement à court terme de traitements ARV bien tolérés permettant aux individus d'interrompre la prise durablement sans provoquer de rebond de la virémie présente un intérêt majeur.

Ce «cure», guérison ou rémission, est nécessaire pour permettre l'éradication totale du VIH et empêcher la réplication du VIH pendant le traitement ARV ou de contrôler par l'hôte la persistance du virus en l'absence d’ARV. Les récentes interventions telles que la greffe de cellules souches hématopoïétiques et l'initiation très précoce de la thérapie antirétrovirale suggèrent que des réductions spectaculaires de la taille du réservoir peuvent être atteintes, mais que l'éradication complète est difficile, voire impossible à réaliser. Pour provoquer une rémission durable du VIH en l'absence de traitement continu, il faudrait modifier plus significativement le système immunitaire de l'hôte.

C'est là que les nouveautés de la recherche dans le champ du cancer interviennent. En effet, la persistance du cancer et celle du VIH partagent un certain nombre de similitudes. Dans chaque cas, une petite population de cellules ayant la capacité de causer des dommages s'installe dans des tissus difficiles d'accès.

L'objectif thérapeutique global, dans les deux cas, est le même : parvenir à un état de guérison en l'absence de la poursuite du traitement pendant une période définie, la "rémission". Les stratégies thérapeutiques comprennent la réduction de la taille du réservoir du VIH, comme de la masse tumorale,le plus tôt possible (traitement précoce et «shock and kill»), puis l'utilisation de l'immunothérapie pour inverser le dysfonctionnement des lymphocytes T, que ce soit au niveau central (CTLA-4) ou dans les tissus ( PD1 ). Et enfin, dans les deux champs, la découverte de vaccins thérapeutiques visant à stimuler le VIH ou les réponses immunitaires spécifiques au cancer occupe les chercheurs. Dans les deux cas, un environnement inflammatoire persistant peut avoir être inversé.

Il reste à espérer que les progrès dans le traitement du cancer seront appliqués dans le domaine du VIH, accélérant ainsi la découverte d'un "cure" pour le VIH. Une molécule anti-PD1 de BMS obtiendrait des résultats durables dans la suppression de l'inflammation dans 25% des cas, et ceci y compris après l’arrêt du traitement. Une autre molécule, MPDL3280A de Genetech, obtient de bons résultats en terme de réduction de la masse tumorale chez certains sous groupes de patients atteints d'un cancer de la vessie. Et les premiers essais chez le singe montrent que l'utilisation d'un anti- PDL1 en combinaison avec des ARV diminue la virémie après interruption du traitement. A suivre, donc sur le chemin pavé d’obstacles du «Cure».

(D’après la communication orale de Deeks SG)
Charles Roncier, vih.org

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 14:25
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Traiter pour ne pas transmettre

Le risque de transmission du VIH varie beaucoup selon les stades de l’infection, avec un risque particulièrement augmenté au moment de l’infection aigue et de la séroconversion (3 semaines) ainsi qu’au stade sida. Qu’en est-il du risque de transmission sous traitement ?



Dans plus de 90 % des cas, un traitement antirétroviral efficace sur la réplication virale dans le plasma sanguin permet également le contrôle de la réplication virale dans le compartiment génital. Bien évidemment, cette stratégie ne peut être envisagée comme outil de prévention que si les personnes infectées par le VIH sont d’abord dépistées et traitée de façon précoce.

Une méta-analyse ayant inclus les résultats cumulés de 7 études sur un total de 713 hommes ayant tous une CV plasmatique indétectable et n’ayant pas d’IST montre qu’en médiane, 8 % d’entre-eux ont de l’ARN-VIH détectable dans le sperme. Des niveaux élevés d’ARN-VIH (> 1 000 copies/ml) peuvent être retrouvés chez ces hommes et des cas de transmission sexuelle ont été décrits alors que la charge virale plasmatique était parfaitement contrôlée (Houzet L et al. J Infect Dis 2014 ; 210(Suppl3) :S622-30). L’étude EVARIST (Ghosn J et al. Clin Infect Dis 2014 ;58(12) :1763-70) a inclus 157 HSH : 2 échantillons couplés sang-sperme (J0-J28) et mesure de l’ARN-VIH dans le liquide séminal (5 hommes à J0, 14 hommes à J28 et 2 hommes à J0 et J28). La prévalence de discordance était de 7,6 % et la médiane de l’ARN-VIH dans le liquide séminal à 145 copies/ml (50-1 450).

Après ajustement en mode multivarié, deux facteurs sont significativement associés à la présence de virus dans le sperme : la consommation de cannabis au moment des rapports sexuels (OR = 2,8 ; IC 95 % = 1,2-6,7 ; p= 0,02) et les hommes ayant un niveau d’ADN-VIH supérieur à 313 copies/106 PBMC qui sont près de 3 fois plus à risque d’avoir du virus détectable dans le sperme en comparaison à ceux chez qui le niveau était inférieur (OR=2,6 ; IC 95 % = 1,2-6,0 ; p=0,02). Une question demeure posée: quel est le seuil d’ARN-VIH dans le liquide séminal à partir duquel il existe un risque de transmission sexuelle?

(D’après la communication orale de Ghosn J.)
Dr Jean-Philippe Madiou, Edimark

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 14:26
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Traitement précoce : la base du traitement universel ?

Xavier Anglaret a réussi le challenge de présenter les trois grands essais de traitement précoce versus traitement différé en 9 minutes 30, à l'occasion du Séminaire 2015 de l'ANRS.

Ces trois essais (Temprano1, Start2 et HPTN 0523), maintenant publiés dans les plus grandes revues internationales peuvent désormais se comparer. Mais aussi permettent de faire converger leurs résultats en une nécessité de traiter tôt, désormais recommandation universelle.







Trois essais pour un objectif commun : Comparer l’efficacité d’un traitement antirétroviral « précoce » comparé à un traitement antirétroviral « différé » pour réduire la morbidité sévère. Au total 8 468 patients inclus avec des critères de CD4 pour le traitement précoce variant de 250 à 800 CD4. Temparano, l’un des deux essais phare de l’ANRS, avec Ipergay, comme stipulé par Jean-François Delfraissy dans son introduction e ses particularités qui le distingue des deux autres : un essai monocentrique (sise sur le site ANRD de Cote d’IVOIRE à Abidjan) qui comprend 79 % de femmes, et 90 % de personnes sous cotrimoxazole et 45 % sous izoniazide. Une prophylaxie des principales infections opportunistes, non retrouvée à ce niveau dans Start et HPTN052, qui amplifie l’efficacité du traitement précoce sur les principaux critères de morbidité considérés comme objectif primaire (-0,56 de risques [0,41-0,76].

En conclusion de l’auteur on relèvera:

Oui, il faut traiter tôt… (réponse universelle à une question très « contextuelle »)


Au sud:
Les recommandations se heurteront encore à des tensions entre les aspects « individuels » et le raisonnement « collectif »

Deux questions : Comment dépister et le cas échéant prioritiser ? Qui ou quand « ne pas traiter tout de suite » ? (D’après la communication orale d’Anglaret X.)


(D’après la communication orale d’Anglaret X.)
Gilles Pialoux, vih.org

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 14:38
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«Cure» : Dépister, traiter et guérir ?

Les limites des traitements antirétroviraux (TARV) actuels et l’avancée des connaissances sur les mécanismes de persistance du VIH dans l’organisme en présence de ces molécules ont fait progresser l’idée qu’un traitement curatif du VIH pourrait être envisageable. C'est le but des chercheurs qui travaillent sur le «Cure».

L’étude ANRS-APSeC, présenté par Marie Préau (GRePS Lyon 2 Université, Bron, France), s’inscrit dans le cadre de l’initiative de l’International AIDS Society (IAS) «Towards an HIV Cure», «Vers une guérison du VIH». Cet essai a pour objectif principal de collecter des données (tableau) en vue d’établir des recommandations pour les futur essais cliniques visant réduire les réservoirs du VIH afin de tenter un arrêt du traitement ARV de façon transitoire ou définitive.



La première partie de l’étude ANRS-APSeC vise à recueillir des données qualitatives concernant la perception des freins et bénéfices envisageables auprès des populations de PVVIH et de soignants face à ces essais. Ces études devront être basées sur un recrutement éthique et adapté tenant compte des points de vue et des motivations des participants, patients et médecins/soignants. Pour ce faire, une série de focus-group a été menée auprès de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et de professionnels de santé hospitaliers impliqués dans la prise en charge du VIH.

Les premières conclusions des chercheurs mettent en évidence une spécificité très forte de l’histoire du VIH qui se joue à la fois dans la difficulté à remettre en cause des acquis de l’histoire de la lutte contre l’infection mais aussi une culture de l’innovation qui pousserait les uns et les autres à s’impliquer dans ce type d’essais. Au delà des divers critères de choix qui amèneraient à proposer ou non ces essais du coté des soignants et à les accepter ou non du coté des PVVIH, l’histoire de la lutte contre le sida apparait comme un élément majeur des possibles choix face aux essais «Cure».

Vers l’identification des réservoirs de ViH : implications thérapeutiques

Brigitte Autran (MD, PhD, Centre d’Immunologie et Maladies infectieuses (CIMI-Paris), UMPR-S Inserm /UPMC1135), Université Pierre et Marie Curie, Paris France, a présenté son travail sur le rôle des réservoirs de virus dans la persistance de l'infection. Une persistance au long cours du VIH sous traitement antirétroviral optimisé qui pose la question de l’identification de ces réservoirs et des mécanismes conduisant à cette persistance afin de définir des stratégies thérapeutiques conduisant à la rémission.



Ces réservoirs persistent essentiellement au sein des cellules T CD4+ dans les tissus lymphoïdes, mais les macrophages et autres cellules myéloïdes CD4+, qui ne représentent qu’un composant minoritaire, sont néanmoins un élément crucial du réservoir. L’identification précise des caractéristiques cellulaires de ces réservoirs doit permettre de définir des marqueurs clés, et par l’identification des mécanismes moléculaires intracellulaires physiologiques empruntés par le virus à ces cellules pour son propre compte, permettre l’identification de cibles thérapeutiques nouvelles.

(D’après les communications orales de Préau M. et Autran B.)
Charles Roncier, vih.org

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Sujet du message: Séminaire de Recherche ANRS 2015  MessagePosté le: 25 Sep 2015 - 16:29
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http://www.edimark.fr/flashinfo/ANRS/2015/default.php

http://www.anrs.fr/

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